Botuloterapie a bioreparace pro korekci horní třetiny obličeje

Korekce vrásek v horní třetině obličeje pomocí botuloterapie je snad nejoblíbenějším směrem injekční estetické medicíny pomocí botulotoxinu. Tato procedura je zaměřena na odstranění výrazových vrásek na čele, mezi obočím, kolem očí a také na pozvednutí obočí prostřednictvím prodloužené relaxace obličejových svalů, které jsou z velké části zodpovědné za tvorbu kožních záhybů v této oblasti. Napínáním obličejových svalů horní třetiny obličeje člověk vyjadřuje obrovské množství emocí, které časem přispívají ke vzniku vrásek. To je důvod, proč se více než polovina všech kosmetických procedur s použitím botulotoxinu provádí na této oblasti kůže.

K tomuto účelu se používají léky na bázi botulotoxinu typu A – proteinové sloučeniny vylučované některými bakteriemi rodu Clostridium. Má schopnost reverzibilně blokovat nervosvalový přenos, což vede k výrazné relaxaci svalových vláken. Snížení svalové aktivity snižuje stupeň napětí v kožních vláknech, což následně pomáhá vyhladit je a snížit hloubku a závažnost vrásek. Hlavním rozdílem mezi botuloterapií a jinými injekčními metodami kosmetologie (konturová plastická chirurgie, niťový lifting) je přímý dopad na příčinu tvorby kožních záhybů – napětí a činnost obličejových svalů.

Na pokožce obličeje je však zvykem rozlišovat mimické a statické (způsobené vnitřními procesy v dermis) vrásky. Botuloterapie bude účinná pouze v případě výrazových vrásek, protože injekční lék nemá prakticky žádný účinek na obnovu vláken pojivové tkáně a svalová relaxace nepovede k vyhlazení takových kožních záhybů. Na druhé straně je použití výplní a jiných obrysových plastů výrazně méně účinné v případě výrazových vrásek, protože neovlivňují příčinu vzniku takových záhybů.

Také správné použití botuloterapie umožňuje dosáhnout liftingového efektu (zpevnění) některých struktur obličeje. Nejčastěji se to aplikuje na obočí. Celá podstata spočívá v tom, že řada obličejových svalů jsou dvojice antagonistů – například ty, které zvedají a spouštějí kůži. Uvolnění deprimujících svalů má za následek, že oblast kůže je ovlivněna pouze zvedacími svaly – vizuálně to vypadá jako zvedání a napínání kůže.

V horní třetině obličeje se botuloterapie používá k boji proti následujícím kožním defektům:

• horizontální vrásky na čele;
• Vertikální vrásky mezi obočím;
• Snížení vnějších okrajů obočí;
• Vrásky v koutcích očí;
• Gravitační ptóza dolního víčka.

Efekt aplikace botulotoxinu se vyvíjí přibližně jeden až dva týdny po zákroku a přetrvává 2-3 až 8 měsíců. Takto velké časové rozmezí je dáno mnoha faktory – množstvím podaného léku, objemem svalové tkáně, rychlostí metabolismu pacienta a řadou dalších individuálních charakteristik. Po odeznění léku je svalová aktivita plně obnovena a pro zachování vyhlazujícího účinku je nutné postup opakovat.

V závislosti na typu použitého léku se může mírně lišit dávkování, které se počítá v běžných jednotkách. I tuto skutečnost je třeba vzít v úvahu při provádění botuloterapie.

Indikace

Mimické vrásky na obličeji jsou důsledkem činnosti podkožního svalstva. Jedním z nejvýraznějších a nejrozvinutějších obličejových svalů je čelní sval. Mezi jeho funkce patří napnutí kůže čela směrem nahoru a některá vlákna v oblasti mezi obočím zajišťují středohorní pohyb kůže. To vede k rozvoji záhybů na čele. Nejúplnější pohyb čelního svalu lze vidět s takovými emocemi, jako je překvapení – je doprovázeno rozšířením očních štěrbin, zvednutím obočí a výskytem vodorovných záhybů na čele. Horizontální mimické vrásky na kůži čela jsou podle lékařských statistik nejranější kožní defekty tohoto druhu – v některých případech lze první známky vrásek na čele zaznamenat již ve 22-25 letech. Objevují se zvláště brzy, když je člověk náchylný k mračení v důsledku nějaké emoce. Vrásky na čele se vyznačují zvláštní strukturou. Typicky jsou takové záhyby umístěny paralelně k sobě v množství 3 až 5. Hloubka každého záhybu není stejná – na bočních plochách je minimální a postupně se zvyšuje směrem ke střední čáře těla. Je to dáno nerovnoměrným vývojem vláken čelního svalu – v jeho laterálních oblastech je výrazně slabší než v centrální části. Čelní sval kromě vrásnění kůže čela také podporuje linii obočí a dokáže je zvednout nahoru. Tato skutečnost ukládá určitá omezení pro práci kosmetologa při snižování napětí svalových vláken. Pokud jsou svaly během botuloterapie zcela znehybněny, povede to k ptóze obočí a obličeji dodá unavený, senilní výraz. Úkolem specialisty na estetickou medicínu je najít „zlatou střední cestu“ – oslabit sval natolik, aby nemohl zvrásnit kůži na čele s tvorbou vodorovných záhybů, ale zároveň byl schopen podpořit linii obočí.

Mimické vrásky na rozdíl od statických vrásek vznikají činností mimických svalů – mimických svalů. Tyto svalové struktury se liší od ostatních v tom, že jejich vlákna jsou propletená s vlákny pojivové tkáně dermis, takže jakékoli napětí v těchto svalech způsobuje posunutí určité oblasti pokožky obličeje. V mnoha případech to vede k vrásnění pokožky, které v průběhu let vede k tvorbě charakteristických záhybů na kůži. Vertikální vrásky mezi obočím spolu s vodorovnými záhyby na čele se obvykle objevují především jako výrazové vrásky – v některých případech lze první náznaky jejich vzniku zjistit již ve 25-30 letech. Svislé vrásky, které se tvoří mezi obočím, jsou způsobeny častým mračením. Řada pacientů má také ve zvyku plést obočí, když se soustředí a přemýšlí o řešení problému. Tento typ vrásek vypadá jako jeden nebo více vertikálních záhybů probíhajících od hřbetu nosu ke spodnímu okraji a někdy až do středu čela. Hlavní podíl na takovém zvrásnění kůže v této oblasti mají mediální vlákna svalu, který vrásek obočí (m.corrugator supercilli), částečně také práce svalu procerus (m.procerus) a spodní mediální části předního svalu. První dvě svalové struktury táhnou kůži směrem dolů a mediálně, vlákna m. frontalis způsobují pohyb kůže nahoru a mediálně. Kombinace jejich pohybů tvoří několik vertikálních záhybů mezi obočím. Botuloterapie pro korekci vertikálních vrásek mezi obočím spočívá ve snížení napětí a aktivity těchto svalových struktur.

Nejznámějšími a nejrozšířenějšími výrazovými vráskami jsou takzvané „vráčí nohy“ – kožní záhyby vybíhající radiálně od vnějšího koutku oka, objevující se po 30. roce věku. Bylo zjištěno, že světlovlasí a modrookí lidé se vyznačují dřívějším rozvojem vrásek kolem očí a jejich větší závažností. Důvody tohoto paradoxu byly nyní odhaleny: lidé s tímto fenotypem jsou citlivější na světlo a častěji šilhají. Při takovém pohybu obličeje se kůže laterálně od oka zmačká do záhybů, v jejichž místě se následně vyvinou „vráčí nohy“. Kromě šilhání způsobuje tento typ vrásek také smích, široký úsměv a další podobné emoce. Přímou příčinou vzniku takových vrásek kolem očí je činnost m. orbicularis oculi. Funkce této struktury zahrnují otevírání a zavírání očí, stejně jako šilhání. Snížení aktivity a napětí m. orbicularis oculi je proto hlavním mechanismem pro boj s vráskami v „zóně aktivity“ paraorbitálního prostoru. Tohoto oslabení svalu se dosahuje injekčním podáváním léků na bázi botulotoxinu. Před provedením takového postupu musí kosmetolog pečlivě vyšetřit pacienta a vytvořit si představu o dynamice jeho obličejových svalů v paraorbitální oblasti. Celá podstata spočívá v tom, že vlákna m. orbicularis oculi jsou propletená s horními snopci svalu, který zvedá horní ret a zygomatickým svalem. Chemická denervace těchto vláken může vést k ptóze horního rtu, poruchám artikulace, asymetrii obličeje a dalším poruchám. Z tohoto důvodu je důležité oslabit pouze vlákna m. orbicularis, bez ovlivnění snopců ostatních obličejových svalů.

V mladém věku je obočí uspořádáno ve formě dvou oblouků, rovnoměrně obklopujících oči – přirozeně mohou existovat některé individuální rysy obličeje, stejně jako uměle daný tvar obočí. S věkem (od 35 do 40 let) však začíná ptóza obočí – nejprve klesají boční oblasti, pak se tento proces rozšiřuje do středu obočí. To dodává obličeji unavený výraz a je považováno za jedno z kritérií stárnutí obličeje. Kromě toho takové procesy vyvolávají tvorbu záhybů na horních víčkách, vrásek kolem očí a dalších poruch v okolních oblastech kůže. Příčiny ptózy obočí jsou interakce několika procesů. Na jedné straně je kožní tkáň v této oblasti, jako každá jiná, ovlivněna gravitační silou. Povislé obočí lze z tohoto pohledu považovat za jednu z variant gravitační ptózy. Na druhou stranu se mění vztah mezi působením obličejových svalů – obočí protahují po celý život dvě skupiny antagonistů. Obočí je taženo nahoru vlákny čelního svalu, zatímco několik svalových struktur je v různých oblastech snižuje. Pokud se pohybujete od hřebenu obočí laterálně, pak to bude sval procerus, vrásčitý a klesající sval supercilium a sval orbicularis oculi. Čelní sval časem ochabuje a zvyšuje se působení jeho antagonistů, které se shoduje se směrem zemské přitažlivosti. Lifting obočí pomocí injekčních kosmetologických metod zahrnuje oslabení antagonistů čelního svalu. Rozsah dopadu závisí na závažnosti ptózy, její lokalizaci (poklesly pouze boční části obočí) a aktivitě čelního svalu. V některých případech může být ptóza obočí způsobena nesprávně vypočítaným dávkováním botulotoxinu při korekci horizontálních vrásek na čele.

Metodou volby pro korekci vrásek je botuloterapie. Umožňuje dosáhnout dlouhodobého efektu zmírnění hypertonie a snížení výskytu vrásek v problémové oblasti v jedné proceduře. Pokud však existují výrazné dermální záhyby, nebude možné je zcela odstranit pomocí neuroproteinu. Kosmetička to chápe, ale pacientka ne vždy, takže v důsledku nafouknutých očekávání může dojít ke zklamání z výsledku. Napravit takové záhyby pomůže kombinovaná terapie: botuloterapie a bioreparace, která vám umožní vyřešit problém komplexně a v co nejkratším čase.

První etapou je botuloterapie Botulaxem 100 U (Hugel Inc., Korejská republika) za účelem snížení hypertonie mimických svalů horní třetiny obličeje. Jedná se o vysoce purifikovaný (přes 100 %) botulinový neuroprotein typu A, vyrobený v souladu s mezinárodními standardy GMP.

Procedura volby pro zlepšení kvality pleti, snížení výskytu vrásek a ochablé pleti je bioreparace pomocí HYALREPAIR®-02 Bioreparant (Lab. TOSKANI, Rusko). Je založen na patentované technologii modifikace v pevné fázi HYALREPAIR® technology, která spočívá v přidání vitaminu C a esenciálních aminokyselin (prolin, lysin, glycin) ke kyselině hyaluronové bez použití síťovacích molekul. To umožňuje léku prodloužit svůj účinek tím, že se kyselina hyaluronová stane odolnou vůči destrukci hyaluronidázami. Působení léku kombinuje účinek kyseliny hyaluronové a připojených složek, které se postupně uvolňují do dermis. To umožňuje prodloužit účinek všech složek a provádět procedury jednou za tři týdny, což je velmi výhodné pro velmi vytížené pacienty.

Tato hlavní třída popisuje dávkování léků, schéma a vlastnosti provádění takového postupu.

Postup: komplexní korekce dermálních vrásek horní třetiny obličeje.

Účel: vyhlazení vrásek, lifting pleti, prevence strukturálního stárnutí obličeje, vyhlazení oválu obličeje.

• dermální vrásky v horní třetině obličeje (čelo, mezi obočím, vnější koutky očí);
• ochablost pokožky obličeje.

Přípravy: „Botulax“ 100 U / Botulax 100 U (Hugel Inc., Korejská republika); HYALREPAIR®-02 Bioreparant (Lab. TOSKANI, Rusko); Krém po zákroku / Regenerační krém s peptidy (Mesaltera od Dr. Mikhailova, Lab. TOSKANI, Rusko).

Použité vybavení: inzulínové stříkačky o objemu 1,0 ml (U-40); 3,0 ml injekční stříkačka; jehly 0,3 x 13,0 mm (30G); 0,26 x 12,0 mm (31G).

Délka procedury: 30 min.

Doporučený kurz: HYALREPAIR®-02 Bioreparant – tři procedury s odstupem tří týdnů. V případě potřeby lze dodatečnou korekci pomocí Botu-Lax kombinovat s druhým bioreparačním postupem.

PROTOKOL POSTUPU <br />FÁZE I. BOTULINOTERAPIE

Droga: „Botulax“ 100 U / Botulax 100 U (Hugel Inc., Korejská republika).

Použité vybavení: inzulinové stříkačky o objemu 1,0 ml (U-40), stříkačka 3,0 ml.

Technika: intramuskulární, intradermální injekce.

Obnova neuroproteinů: „Botulax“ se rekonstituuje 0,9% roztokem NaCl v množství 2,5 ml na 100 U lahvičky s neuroproteinem typu A. V tomto případě v 1,0 ml injekčních stříkačkách pro 40 U inzulínu (s červenými uzávěry) bude jedno dělení odpovídat jedné „myší“ jednotce léku.

Označení: Před značením vyzveme pacientku, aby aktivně pracovala s obličejovými svaly (mračila se, vypadala překvapeně, šilhala) za účelem zjištění anatomických rysů svalů.

Pomocí tužky nebo fixy označte místa vpichu.

Corrugator supercilii sval (m. corrugator supercilli): požádáme pacienta, aby se zamračil (obočí co nejblíže ke střední čáře). Označíme jeden mediální bod na břiše na každé straně, 1 cm nad obočím, boční body – pro injekce do ocasu svalu, mírně dovnitř a nad místem, kde jsou svalová vlákna vetkána do kůže. Celkem: 4 body (obr. 1).

Sval, který stlačuje obočí (m. depressor supercilli): bod vpichu je umístěn 0,5 cm dovnitř od mediálního koutku oka a 0,7 cm nad ním (obr. 2).

Sval hrdých (m. procerus): Hlavní bod se nachází v průsečíku čar spojujících mediální okraje obočí s protilehlým mediálním očním koutkem. S ohledem na anatomické rysy struktury prostatického svalu (dlouhé břicho) je označen druhý bod vpichu (1 cm nad hlavním bodem) (obr. 2).

Čelní břicho okcipitofrontálního svalu (venter frontalis m. occipitofrontalis): Požádáme pacientku, aby zvedla obočí nahoru (aby byla překvapena). Injekční body jsou umístěny 2 cm nad úrovní obočí, 4 body na jedné vodorovné čáře, ve vzdálenosti 2 cm od sebe. (obr. 3).

Kruhový sval oka (m. orbicularis oculi): 3 injekční body jsou umístěny 1 cm laterálně od vnějšího kostěného okraje očnice, první je na stejné linii s vnějším očním koutkem, druhý je pod ocasem obočí, třetí je 1 cm pod prvním (obr. 4).

Příčná část nosního svalu (pars transversa m. nasalis): 2 injekční body jsou umístěny laterálně podél bočních ploch nosu v oblasti jeho horní třetiny (v projekci maximálního výrazu vrásek, když pacient předvede grimasu znechucení: „fie“) (obr. 5).

Sval, který zvedá horní ret a ala nosu (m. levator labii superioris alaeque nasi): 2 body na každé straně v přechodovém záhybu mezi nosem a tváří, mírně nad a laterálně od ala nosu (obr. 6).

Podávání léku: na základě závažnosti obličejové aktivity a rysů anatomické struktury každého svalu je celková dávka na proceduru 54 U (obr. 7).

Přední břicho okcipitofrontálního svalu: Jehla se zavádí intramuskulárně, jehla směřuje nahoru pod úhlem 45o. Dávkování na injekční bod: 3 U Celková dávka – 12 U „Botulax“ (obr. 8).

Corrugator supercilii sval: v mediálních bodech je jehla zavedena hluboko do břicha svalu, rovnoběžně s obočím (břicho svalu je uchopeno prsty volné ruky). Dávkování – vpravo 1 bod 4 U, vlevo – 1 bod 5 U (obr. 9).

V laterálních bodech – povrchově, podkožně, jehla je umístěna rovnoběžně s obočím, vodorovně a mírně dolů (obr. 10).

Hrdý sval: první bod (hlavní) – jehla se zavede pod pravým úhlem, hluboko, dávka 4 U (břicho svalu se uchopí prsty volné ruky) (obr. 11).

Druhý bod (dodatečný). Jehla se zavádí směrem nahoru, do hloubky 2–3 mm, dávka 1 U (obr. 12).

Sval, který stlačuje obočí: do hloubky 1 mm, povrchově, prakticky technikou „papule“. Na každé straně se podává 1 jednotka. (obr. 13).

Orbicularis oculi sval: Jehla je umístěna ve směru od očnice, hloubka zavedení je subkutánní. Dávkování: 3 U na centrální bod, 2 U na horní a dolní bod (1–3) (obr. 14).

Příčná část nosního svalu: hloubka – podkoží, 2 U na bod (obr. 15).

Sval, který zvedá horní ret a ala nosu: Jehla se zavádí směrem nahoru, rovnoběžně s nosem, subkutánně. Dávkování na bod – 1 U (obr. 16).

FÁZE II: BIOREPARACE

Droga: HYALREPAIR®-02 Bioreparant.

Vybavení: stříkačky o objemu 1,5 ml; jehly: 0,3 x 13,0 mm (30G); 0,26 x 12,0 mm (31G).

Technika: „papuly“, „mikropapuly“, lineární retrográdní, tunel.

1. dílčí etapa: Difuzní úprava zóny. Lék se podává intradermálně do oblasti obličeje a krku podél Langerových linií pomocí techniky „papule“. Doporučený průměr papulí je 3 mm (krk) a 2 mm (obličej) (obr. 17).

Ošetření periorbitální oblasti technikou „mikro papule“, průměr „papule“ – 1 mm (obr. 18).

2. dílčí etapa: ošetření problémových partií. Příčné vrásky na čele (obr. 19) a „králičí“ vrásky na hřbetu nosu jsou pečlivě ošetřeny technikou „papula po papuli“. (obr. 20).

Vertikální vrásky a záhyby glabely jsou ošetřeny lineární retrográdní technikou. V případě hlubokých zlomenin je možné použít traumatičtější verzi techniky – tunel (obr. 21).

Technika tunelu: rovnoběžně s povrchem kůže se zavede po celé délce jehla o délce 13 mm, načež se jehla posune v kůži ve směru dopředu-dozadu v jedné rovině, lék je podán na výstupu jehly z kůže.

POSTPROCEDURÁLNÍ

Po zákroku se pro minimalizaci hematomů a snížení zánětlivé reakce doporučuje použít Post Procedure Cream / Restorative krém s peptidy (Mesaltera Dr. Mikhailova, Lab. TOSKANI, Rusko), který má regenerační, protizánětlivé a angioprotektivní vlastnosti.

Pacientovi jsou poskytnuta následující doporučení: Čtyři hodiny byste se neměli ohýbat ani ležet, šest hodin se nedotýkat míst vpichu, několik dní se vyhýbat tepelným procedurám a intenzivní fyzické aktivitě, dva až tři dny nepít alkohol a pět až sedm dní se vyhýbat návštěvě lázní a saun. Kontrolní vyšetření je naplánováno dva až tři týdny po výkonu; pokud je účinek nedostatečný, lze v té době provést dodatečnou korekci.

VÝSLEDKY POSTUPU

Kombinované použití bioreparantů a neuroproteinu botulinum botulinum umožňuje maximální účinek a vyhovuje potřebám pacientů: výrazně zlepšuje kvalitu pleti, vyhlazuje vrásky, zmírňuje svalovou hypertonii, čímž zabraňuje vzniku kožních záhybů, což je patogeneticky správné řešení. Výsledky postupu jsou uvedeny na obr. 22.