Adheze a jejich léčba. Mimotělní oplodnění nebo jednoduše IVF.

Hroty – jsou to jakési „provazy“ pojivové tkáně, které se tvoří v důsledku zánětu nebo chirurgických zákroků a táhnou se od orgánu k orgánu. Pokud se srůsty nacházejí v pánevní dutině nebo v dutině břišní, mohou zabránit početí, proto je velmi důležité je včas odhalit a odstranit.

Co jsou to adheze?

Orgány dutiny břišní a malé pánve (děloha, vejcovody, vaječníky, močový měchýř, konečník) jsou zvenčí pokryty tenkou lesklou blánou – pobřišnicí. Hladkost pobřišnice v kombinaci s malým množstvím tekutiny v dutině břišní zajišťuje dobrý posun střevních kliček, dělohy a vejcovodů. Za normálních okolností tedy fungování střev nenarušuje zachycení vajíčka vejcovodem [1] a růst dělohy během těhotenství nenarušuje normální fungování střev a močového měchýře.

Zánět pobřišnice – zánět pobřišnice – je velmi nebezpečné onemocnění. A čím je nebezpečnější, tím více místa zabírá v břišní dutině nebo malé pánvi. V těle ale existuje mechanismus, který omezuje šíření zánětu pobřišnice – tvorba srůstů.

S rozvojem zánětlivého procesu v pánvi dochází k otoku tkání v místě zánětu a povrch pobřišnice je pokryt lepkavým povlakem obsahujícím fibrin (protein, který tvoří základ krevní sraženiny). Fibrinový film na povrchu pobřišnice v místě zánětu k sobě lepí sousední povrchy, což má za následek mechanickou překážku šíření zánětlivého procesu. Po ukončení akutního zánětlivého procesu se mohou v místech slepení vnitřních orgánů vytvořit srůsty ve formě průhledných bělavých filmů. Tyto adheze se nazývají adheze. Funkcí adhezí je chránit tělo před šířením purulentně-zánětlivého procesu po celé břišní dutině.

Zánětlivý proces v břišní dutině ne vždy vede k tvorbě adhezí. Li ošetření srůstů započaté včas a správně provedené, sníží se pravděpodobnost vzniku adhezí. Adheze se tvoří, když se akutní proces stane chronickým a proces hojení se časem prodlouží.

Adheze mohou narušovat normální fungování vnitřních orgánů. Zhoršená pohyblivost střevních kliček může vést ke střevní neprůchodnosti. Srůsty postihující vejcovody, dělohu, vaječníky narušují vstup vajíčka do vejcovodu, pohyb spermie po vejcovodu, setkání spermie a vajíčka a pohyb embrya po početí do místa přichycení v dutině děložní. V gynekologii mohou srůsty způsobit neplodnost a pánevní bolesti.

Důvody pro tvorbu adhezí

Hlavní důvody pro tvorbu adhezí v pánevních orgánech jsou:

• zánětlivé nemoci;
• operace;
• endometrióza je onemocnění, při kterém vnitřní výstelka dělohy roste na neobvyklých místech;
• krev v břišní dutině.

Adheze vzniklé v důsledku zánětu

Vejcovody, děloha a vaječníky se mohou podílet na adhezivním procesu, ke kterému dochází při zánětech sousedních orgánů (apendicitida – zánět slepého střeva), stejně jako při lézích tenkého a tlustého střeva. V tomto případě samotné pohlavní orgány trpí málo: adhezivní proces téměř nenarušuje jejich vnitřní strukturu. Pokud dojde k zánětu uvnitř pohlavních orgánů, dochází nejen k tvorbě srůstů, ale i k poškození samotných pohlavních orgánů.

Nejvíce nechráněný je v tomto ohledu vejcovod – jeden z nejjemnějších a nejjemněji strukturovaných orgánů hladkého svalstva. Hraje klíčovou roli při usnadnění početí a podpoře raného těhotenství.

Spermie vstupující do pochvy jsou filtrovány přes hlen děložního čípku, procházejí dutinou děložní a vstupují do vejcovodu. Peristaltika – pohyb vejcovodu – pomáhá spermiím vstoupit do vnější třetiny (ampule) vejcovodu, kde dochází k procesu početí. Během ovulace – uvolnění vajíčka z vaječníku – vejcovod „nasaje“ zralé vajíčko. Pokud v době vstupu vajíčka do vejcovodu jsou tam spermie, dojde k oplodnění a vzniklé embryo se během několika dnů přesune do děložní dutiny, kde je ponořeno do děložní sliznice (implantace). Dodání embrya do děložní dutiny je zajištěno pohyby vejcovodu a aktivní prací mikrocilií vejcovodu.

Vejcovod tedy zajišťuje nejen transport zárodečných buněk a embrya, ale také vytváří prostředí pro oplodnění a vývoj embrya během prvních 5-6 dnů nitroděložního vývoje. Změna složení tekutiny, která se tvoří ve vejcovodu, může embryo zničit. Lokální imunita uvnitř vejcovodu je minimální, to znamená, že neexistují téměř žádné mechanismy, které by zajistily odmítnutí cizorodých látek, protože embryo je z poloviny cizorodé, vejcovod jej neodmítá a nadměrná aktivita imunitního systému je nepříznivá pro vývoj těhotenství. Proto se vejcovody tak snadno stávají obětí tzv. ascendentní infekce (vycházející z pochvy a dutiny děložní). Chirurgické a diagnostické intervence v dutině děložní (potrat, diagnostická kyretáž, hysteroskopie [2], echohysterosalpingografie [3]) usnadňují vstup infekce do vejcovodů.

Ve vejcovodech infekce postihuje nejprve sliznici vejcovodu (endosalpinx), poté svalovou vrstvu (myosalpinx) a až v posledním stadiu se na zánětlivém procesu podílí nejvzdálenější vrstva vejcovodu (perisalpinx). vznikají proces a podmínky pro tvorbu adhezí. Li ošetření srůstů opožděné nebo nedostatečně účinné, po zotavení zůstávají nejen srůsty, ale i nevratné poškození sliznice rourky a její svalové vrstvy. Řasinky mizí a místo vláken hladkého svalstva se tvoří jizva. Vejcovod se může změnit ve váček pojivové tkáně (sactosalpinx), tzn. ztrácí schopnost podporovat oplodněné vajíčko. Při takových poruchách eliminace adhezí nemůže obnovit funkci vejcovodu a přítomnost ohniska zánětlivého procesu vede ke snížení pravděpodobnosti otěhotnění i v trubici z opačné strany nebo pomocí in vitro oplodnění. V takových případech, aby se zvýšila šance na otěhotnění pomocí IVF, které lze provést po zotavení, musí být odstraněna celá trubice. V důsledku zánětu může dojít ke slepení a splynutí stěn vejcovodu, což vede k neprůchodnosti trubice pro vajíčko a je také indikací k oddělení srůstů nebo odstranění trubice.

Pooperační srůsty

Během chirurgických zákroků se adheze tvoří v důsledku:

• tkáňová hypoxie nebo ischemie – nedostatečné zásobení tkání krví a kyslíkem;
• sušení tkáně během operace;
• hrubá manipulace s látkou;
• přítomnost cizích těles;
• přítomnost krve;
• oddělení bývalých adhezí.

Cizí tělesa, která způsobují srůsty, často zahrnují částice mastku z lékařských rukavic, malá bavlněná vlákna z gázy nebo tamponů a šicí materiál. Srůsty se tvoří i při endometrióze. Během menstruace se může vejcovody dostat do břišní dutiny malé množství menstruační krve obsahující živé buňky z děložní sliznice (endometria). Normálně jsou tyto buňky odstraněny vlastním imunitním systémem těla, ale pokud se vyskytnou nějaké problémy, zakoření se a vytvoří fungující endometriální ostrůvky, které menstruují do břišní dutiny. Kolem těchto ohnisek se tvoří srůsty.

diagnostika

Na přítomnost srůstů v dutině břišní lze mít podezření u pacientek, které dříve prodělaly zánětlivá onemocnění pánve, chirurgické operace na pánevních a břišních orgánech a u žen trpících endometriózou. Pouze u poloviny pacientů s více než dvěma rizikovými faktory pro vznik srůstů v anamnéze jsou však srůsty detekovány při laparoskopii (operace, při které se v přední břišní stěně vytvoří malé otvory, kterými se zavede optický přístroj do prohlédnout dutinu a speciální chirurgické nástroje) .

Gynekologické vyšetření naznačuje přítomnost srůstů v dutině břišní s pravděpodobností 75 %. Neprůchodnost vejcovodů dle hysterosalpingografie (do dělohy se vstříkne kontrastní látka, pořídí se RTG snímky) a ultrazvukové vyšetření s vysokou jistotou svědčí o přítomnosti srůstů, průchodnost vejcovodů však nevylučuje přítomnost srůstů, které vážně brání těhotenství. Konvenční ultrazvuk přítomnost pánevních srůstů spolehlivě neodhalí. V diagnostice adhezivního procesu se dnes jeví jako velmi slibná metoda nukleární magnetické rezonance (NMR, neboli magnetická rezonance, MRI). Pomocí této metody se získávají obrazy, které odrážejí „stav věcí“ na různých úrovních.

Hlavní metodou pro diagnostiku adhezí je metoda laparoskopie. Umožňuje nejen detekovat přítomnost adhezí a posoudit závažnost procesu lepení, ale také provádět ošetření srůstů.

Podle laparoskopie existují 3 fáze procesu lepení:
inscenuji: srůsty se nacházejí kolem vejcovodu, vaječníku nebo v jiné oblasti, ale nezasahují do zachycení vajíčka;
Fáze II: srůsty se nacházejí mezi vejcovodem a vaječníkem nebo mezi těmito orgány a jinými strukturami a mohou narušovat zachycení vajíčka;
III fáze: buď dochází k torzi vejcovodu, nebo je blokován srůsty, nebo k úplné blokádě zachycení vajíčka.

Léčba srůstů

Hlavní metodou léčby adhezí je laparoskopie. Vyrábí se pomocí speciálních mikromanipulátorů adheziolýza – disekce a odstranění srůstů. Mezi způsoby oddělování adhezí patří laserová terapie (disekce srůstů pomocí laseru), aquadisekce (řezání adhezí tlakovou vodou) a elektrochirurgie (disekce srůstů pomocí elektrického nože).

Aby se zabránilo tvorbě nových pooperačních srůstů během laparoskopie, lze použít následující metody:

• zavedení různých bariérových kapalin (dextran, povidin, minerální oleje atd.) do prostorů mezi anatomickými strukturami;
• obalování vejcovodů a vaječníků speciálními vstřebatelnými polymerovými fóliemi.

Po laparoskopii je navíc v posledních letech stále častější kontrolní diagnostická laparoskopie několik měsíců po první laparoskopii.

Prevence

Buněčné a molekulární mechanismy tvorby adhezí jsou nyní poměrně dobře známy. Proces adhezí po chirurgických výkonech, včetně laparoskopických, lze proto výrazně zpomalit pomocí tzv. adjuvantní (pomocné) terapie. Tato terapie by měla začít co nejdříve po operaci (v prvních dnech a hodinách) a pokračovat několik týdnů. Léčba je zaměřena na potlačení zánětlivé reakce, potlačení ukládání fibrinu v dutině břišní a aktivaci rozpouštění fibrinu.

Adjuvantní terapie zahrnuje použití následujících léků:

1. Fibrinolytická činidla – látky, které rozpouštějí fibrin, kolem kterého se tvoří adheze: FIBRINOLYSIN, STREPTOKINÁZA, UROCINÁZA, HYALURONIDÁZA, CHEMOTRYPSIN, TRYPSIN, TKÁŇOVÉ AKTIVÁTORY PLASMINOGENU.
2. Antikoagulancia – léky zabraňující srážení krve: léky HEPARIN, OXALÁTY, CITRÁTY.
3. Antibiotika: TETRACYKLINY, CEFALOSPORINY, SULPHANAMIDY.
4. Protizánětlivé léky: kortikosteroidy, antihistaminika, nesteroidní protizánětlivé léky, progesteron, blokátory kalciových kanálů.

Výběr léků a léčebných režimů závisí na každém konkrétním případě a může být proveden pouze ošetřujícím lékařem.

Pokud léčba srůstů nepomůže

Bohužel laparoskopie nedokáže vyřešit všechny problémy spojené se srůsty. Je možné uvolnit vnitřní pohlavní orgány od srůstů, ale není možné obnovit strukturu a funkci vejcovodů. Pokud tedy nedojde k otěhotnění během několika měsíců po laparoskopii, měli byste zvážit přechod na radikálnější metody léčby neplodnosti. Mimotělní oplodnění [4] (IVF) je jednou z nejznámějších metod in vitro fertilizace.

Pro zvýšení účinnosti in vitro fertilizace (IVF) se berou v úvahu následující:
1. Přítomnost saktosalpinxů (omezené hromadění tekutiny ve vejcovodu) prudce snižuje účinnost metody IVF. Saktosalpinxy se odstraňují pomocí laparoskopie.
2. Před zákrokem in vitro fertilizace (IVF) je vhodné absolvovat speciální imunologické vyšetření pro zvýšení šance na přihojení embrya.

[1] Vejcovod – tenká dutá trubice vybíhající z dělohy, spojující dutinu děložní s dutinou břišní. Po uvolnění vajíčka z vaječníku do dutiny břišní putuje vejcovodem do dutiny děložní.
[2] Hysteroskopie – zavedení speciálního optického zařízení do dělohy, které umožňuje vyšetřit dělohu zevnitř.
[3] Hysterosalpingografie – zavedení rentgenkontrastní látky do dělohy sérií rentgenových snímků.
[4] In vitro fertilizace (IVF) – relativně nová metoda léčby neplodnosti. Poprvé byl použit v Anglii v roce 1978. Podstatou oplodnění ve zkumavce je to, že vajíčko je oplodněno a vyvíjí se mimo dělohu a embryo (někdy sestávající pouze z několika buněk) je do něj přeneseno, aby porodilo dítě.