Plicní embolie ⋆ Flebolog Alexey Sukhanov

Plicní embolie, zkráceně PE, je ucpání plicní tepny krevní sraženinou. Nejčastěji se krevní sraženiny tvoří v žilách nohou, odkud se odlamují a dostávají se do cév plic. Zásobování tkání krví a kyslíkem je narušeno, což může vést až ke smrti.
Plicní embolie je známá pod těmito názvy: PE, plicní tromboembolie, krevní sraženina v plicích, trombóza plicní tepny, trombóza plic atd.

Proč je důležité vědět o PE?

Plicní embolie je třetí nejčastější příčinou úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Ročně je registrováno 3 milionů případů této patologie. Skutečný výskyt žilního tromboembolismu však není znám. Třetina hospitalizovaných pacientů je ohrožena rozvojem PE.

Proč dochází k plicní tromboembolii? Příčiny, rizikové faktory PE.

Vysoké rizikové faktory

• Zlomeniny nohou
• Hospitalizace pro srdeční selhání nebo fibrilaci síní v posledních 3 měsících
• Náhrada kyčle nebo kolena
• Život ohrožující zranění
• Rozsáhlá chirurgie
• Infarkt myokardu v posledních 3 měsících
• Předchozí žilní trombóza
• Poranění míchy

Střední rizikové faktory

• Artroskopická operace kolena
• Autoimunitní onemocnění
• Krevní transfuze
• Centrální žilní katétry
• Chemoterapie
• Městnavé srdeční nebo respirační selhání
• Stimulanty erytropoézy
• Maligní nádory
• Hormonální substituční léčba
• IVF
• Užívání perorální antikoncepce
• Infekce (pneumonie, HIV, genitourinární)
• Zánětlivé onemocnění střev
• Mrtvice s paralýzou
• Trombóza povrchových žil
• Trombofilie

Nízké rizikové faktory

• Cukrovka
• Klid na lůžku > 3 dny
• Arteriální hypertenze
• Nepřetržité sezení (letadlo, auto)
• Pokročilý věk
• Laparoskopie
• Nadváha
• Těhotenství
• Křečovým žilám

Mechanismus plicní embolie

Embolus v překladu z latiny a řečtiny znamená klín, zástrčka, kolík. Trombus nebo budoucí embolus se oddělí od místa připojení a putuje žilami do srdce. Ze srdce je tato krevní sraženina vržena do plicní tepny a blokuje ji.

Většina tromboembolismů vzniká v důsledku odtržení a migrace fragmentů trombu z hlubokých žil nohou. Nejčastěji se krevní sraženiny tvoří v žilách bérce a podkolenních žilách, méně často v kyčelních žilách. Hluboká žilní trombóza dolních končetin způsobuje PE v 15–32 % případů. Hluboká žilní trombóza horních končetin se často vyskytuje na pozadí intravenózních katétrů, intrakardiálních zařízení a maligních nádorů. Takové trombózy způsobují PE v 6 % případů.

Co se děje v těle při trombóze plicní tepny?

Zablokování plicní tepny vede k redistribuci krve cévami jiných částí plic. Ukazuje se, že část plic neuvolňuje kyslík do krve. V důsledku toho je narušena výměna plynů a množství kyslíku v krvi klesá.

Při zablokování více plicních tepen se srdeční výdej snižuje. V důsledku toho klesá saturace krve kyslíkem, neboli hladina kyslíku. Následky plicní embolie se pohybují od asymptomatických až po smrtelné.

Příznaky PE. Jak mít podezření na krevní sraženinu v plicích?

Příznaky a klinický obraz plicní embolie mohou odpovídat mnoha onemocněním, jsou tedy nespecifické.

V některých případech může být tromboembolie asymptomatická. Nejčastěji však může být PE podezření na dušnost, zrychlený srdeční tep, kašel, mdloby, hemoptýzu, otoky nohou a bolest na hrudi.

Podezření na PE se zvyšuje, pokud existují predisponující rizikové faktory. 40 % pacientů s plicní embolií však nemá žádné predisponující rizikové faktory. Kombinace příznaků, klinických údajů a rizikových faktorů nám tedy pouze umožňuje znát pravděpodobnost tromboembolie.

Podle pravděpodobnosti embolie jsou pacienti rozděleni do skupin. Následně se v každé skupině provádějí diagnostické testy k potvrzení nebo vyloučení plicní embolie. Rozdělit pacienty s podezřením na PE do rizikových skupin Ženevská stupnice (index).

Poznámka: PE – plicní embolie; ECHO-KG – echokardiografie; RV – pravá komora; CT – počítačová tomografie; CTA – počítačová tomografie s angiografií.

Pokud je krevní tlak normální a existuje podezření na PE, posuzuje se jeho pravděpodobnost. K tomuto účelu se používá ženevská stupnice.
V případech, kdy je vysoká pravděpodobnost plicní embolie, se k potvrzení diagnózy používá CT.
Pokud je pravděpodobnost PE nízká, provede se analýza D-dimerů v krvi. Pokud jsou hladiny D-dimerů zvýšené, použije se CT vyšetření k potvrzení diagnózy. Pokud je D-dimer normální, diagnóza je zamítnuta.

Léčba plicní embolie?

Během a po potvrzení diagnózy se posuzuje závažnost a riziko předčasného úmrtí pacientů. To určuje taktiku léčby.

Je zřejmé, že pacienti se šokem nebo nestabilně nízkým krevním tlakem jsou vysoce ohroženi. U pacientů se stabilní hemodynamikou je však nutný další výpočet rizika.

Pro toto použití klasifikace PE podle závažnosti a rizika předčasného úmrtí (do 30 dnů)

Podpora dýchání a prokrvení při plicní embolii

1. Kyslík je předepisován pacientům se saturací
2. Při nízkém centrálním venózním tlaku lze použít střední ( < 500 ml) tekutinovou resuscitaci, protože může zvýšit srdeční index u pacientů s akutní PE.
3. Použití vazopresorů je často nutné ve spojení s farmakologickou nebo chirurgickou léčbou.
4. Mechanická podpora krevního oběhu a okysličení. Dočasné použití mechanické kardiopulmonální podpory, zejména s venoarteriální extrakorporální membránovou oxygenací (ECMO), může být přínosné u pacientů s vysoce rizikovou PE a oběhovým kompromisem.

Počáteční ředění krve

U pacientů s vysokou nebo střední pravděpodobností PE by měla být antikoagulační léčba zahájena dříve, než jsou k dispozici výsledky diagnostických testů. To se obvykle provádí pomocí subkutánního podání nízkomolekulárního heparinu, fondaparinuxu nebo nefrakcionovaného heparinu.

Reperfuzní terapie – obnovení průtoku krve v plicnici

Systémová trombolýza – rozpuštění trombu

Systémová trombolýza neboli trombolytická terapie se používá v případech nestabilní hemodynamiky a šoku. Jeho podstata spočívá v nitrožilním podání látek, které rozpouštějí krevní sraženinu. V tomto případě „rozpouštědlo“ vstupuje do celkového krevního oběhu.

Trombolytická léčba snižuje plicní obstrukci, tlak v plicnici a plicní vaskulární rezistenci rychleji než antikoagulační léčba. Tato zlepšení jsou doprovázena poklesem pravé srdeční komory během echokardiografie. Největší přínos je vidět, když je léčba zahájena do 48 hodin od nástupu příznaků. Ale trombolýza může být stále užitečná u pacientů, jejichž příznaky přetrvávají po dobu 6 až 14 dnů.

Pro trombolýzu plicní tepny se používají: urokináza, streptokináza, altepláza.

Perkutánní katetrizační trombolýza pro plicní embolii

Tento typ léčby zahrnuje zavedení katétru do plicní tepny přes femorální žílu. V tomto případě se rozpouštědlo vstřikuje do blízkosti trombu. Metoda také umožňuje mechanickou fragmentaci a odsávání trombu. Častěji se používá kombinovaná chemická a mechanická metoda, která využívá menší dávku „rozpouštědla“.

Chirurgické odstranění krevní sraženiny (embolektomie)

Embolektomie se používá v případech těžkých a přetrvávajících poruch krevního oběhu, masivního ucpání plicních tepen a při nemožnosti trombolýzy. Nemožnost trombolýzy je dána vysokým rizikem krvácení, neúspěšným pokusem o trombolýzu a nedostatkem času, než dojde k jejímu výsledku.

Chirurgická embolektomie pro akutní PE se obvykle provádí pod umělým oběhem, bez sevření aorty a zástavy srdce, následuje disekce dvou hlavních plicních tepen a odstranění nebo odsátí čerstvých trombů.

Instalace filtru vena cava

Do dolní duté žíly se zavede zařízení schopné zachytit krevní sraženiny. Většina v současnosti používaných cava filtrů se vkládá perkutánně. Mohou být odstraněny po několika týdnech nebo měsících. V případě potřeby mohou být ponechány na místě po dlouhou dobu.

Indikacemi pro instalaci cava filtru jsou žilní trombóza a nemožnost antikoagulační léčby, recidivující plicní embolie i přes adekvátní antikoagulační léčbu. Indikována je také primární prevence trombózy u pacientů s vysokým rizikem žilní tromboembolie.

Studie ukázaly, že umístění filtru vena cava bylo spojeno s 50% snížením výskytu PE a 70% snížením rizika hluboké žilní trombózy v průběhu času.

Mezi komplikace spojené s instalací cava filtrů patří propíchnutí žilní stěny a poškození přilehlých orgánů. Fatální komplikace jsou vzácné, ale někteří pacienti mohou vyžadovat větší zásahy, jako je chirurgické odstranění filtru, zavedení endovaskulárního stentu nebo embolizace, endovaskulární odstranění permanentního filtru, perkutánní nefrostomie nebo zavedení ureterálního stentu. Kromě toho komplikace zahrnují frakturu filtru a/nebo embolizaci a někdy hlubokou žilní trombózu nohou, která zasahuje do dolní duté žíly.

Prevence plicní embolie

Po epizodě PE by léčba léky na ředění krve měla pokračovat alespoň 3 měsíce. Delší období užívání antikoagulancií je dáno pravděpodobností recidivy trombózy nebo plicní embolie.

Léky na ředění krve jsou velmi účinné v prevenci PE, když je užíváte. Ale po skončení kurzu se riziko embolie opět zvyšuje. Navíc užívání antikoagulancií zvyšuje riziko krvácení.

Na základě řady studií je za přijatelný následující režim prevence PE:

1. Pokud byla PE způsobena dočasnými (reverzibilními) rizikovými faktory, pak průběh užívání léků na ředění krve trvá minimálně 3 měsíce. Mezi reverzibilní rizikové faktory patří velký chirurgický zákrok, vážná traumata a akutní nechirurgické onemocnění.
2. Pokud není zjištěn rizikový faktor trombózy, pak se minimálně 3 měsíce užívají léky na ředění krve. V tomto případě je možné prodloužit příjem léků na dobu neurčitou, s nízkým rizikem krvácení.
3. Recidiva PE je základem pro neomezeně dlouhodobé užívání antikoagulancií.
4. U pacientů s cava filtrem se dlouhodobě užívají antikoagulancia.
5. U pacientů s maligním onemocněním se profylaxe PE provádí po neznámou dobu nebo do vyléčení onkologického onemocnění.

Kromě toho je nutné pochopit, že prevence plicní embolie zahrnuje také eliminaci jejích rizikových faktorů, např.

1. Vyvarujte se zranění.
2. Léčba poruch srdečního rytmu.
3. Včasná léčba křečových žil.
4. Vyhněte se nekontrolovanému užívání ženských hormonů (antikoncepce, substituční léčba).
5. Včasné lékařské vyšetření a léčba chronických onemocnění.
6. Pravidelná fyzická aktivita.
7. Boj s nadváhou.