Tromboembolismus u zvířat

Kočičí arteriální tromboembolismus (FE) je akutní nebo hyperakutní a často fatální stav vyplývající z embolizace trombu v periferní tepně. Prevalence tohoto stavu je přibližně 0,1 % koček. Se srdečním onemocněním v 6%, a to: HCM – 6%, DCM – 5%, RCM – 6%, NCMP – 7%

Častěji je registrován u samců – 67,7 % a vnímavější jsou čistokrevné kočky – 84,3 % (1)

Kočky jsou náchylnější k rozvoji ATE než jiné druhy zvířat, pravděpodobně kvůli vyšší prevalenci onemocnění myokardu se zvětšením levé síně u koček.

Kvůli závažným klinickým příznakům a obtížím při léčbě arteriálního tromboembolismu jsou některé kočky při počátečních projevech usmrceny; nicméně značná část léčených koček bude schopna znovu získat motorické funkce postižených končetin a udržet si dobrou kvalitu života. Dlouhodobá prognóza však může být omezena typem a závažností jakýchkoli základních onemocnění.

Faktory predisponující k nadměrné tvorbě trombu popisuje Virchowova triáda: endoteliální dysfunkce, krevní stáza a hyperkoagulační stav. Všechny tyto faktory mohou přispívat k ATE u koček. Dilatace levé síně a/nebo ouška levé síně může vést k poškození endotelu a krevní stázi, což může být zhoršeno systolickou dysfunkcí levé síně. U koček může být obtížnější identifikovat hyperkoagulační stav. Hyperagregace krevních destiček je považována za důležitý faktor přispívající k hyperkoagulačnímu stavu u koček s ATE.

Obr. 1 Virchowova triáda

Známky tromboembolie lze popsat jako „5P“

1)Bolest – Bolest

2) Pareis – Paréza

3) Poikilotermie — Poikilotermie

4) Bezmocnost – Žádný puls

5) Bledost Bledost (2)

Obr. 2 Fotografie končetiny postižené trombem

Bolest z tromboembolie je závažná v prvních 24 hodinách, která se po 48 hodinách výrazně snižuje. Je důležité si uvědomit, že svaly končetiny mohou ztuhnout během 10-12 hodin po embolizaci v důsledku ischemické myopatie.

Ischemické poškození nervu může mít za následek „pokleslý hlezno“ a také ztrátu distálního čití.

Obvykle po takovém poškození svaly změknou během 24-72 hodin.

U některých koček se však stupeň tvrdosti během prvních několika dnů zvyšuje, což ukazuje na sníženou perfuzi.

Perfuze a femorální pulsy se často obnoví během tří až pěti dnů, i když v případech těžké tkáňové ischemie existuje riziko nekrózy kůže a svalů. To se obvykle objeví během prvních dvou týdnů a může dokonce vést ke ztrátě prstů nebo rozhodnutí o amputaci končetiny v těžkých případech. (3)

Zvažování doporučení pro léčbu bolesti WSAVA, bolest, kterou zažívají zvířata během epizod ATE, klasifikováno jako maximální – „od silného k bolestivému“ (4)

Zásady pro zmírnění této úrovně bolesti zahrnují následující léky:

• Opioidy (mu-agonisté) začínají okamžitě se středně vysokými dávkami a titrují do účinku IPA;
• NSAID, u hemodynamicky stabilních pacientů bez kontraindikací, v kombinaci s kterýmkoli z výše uvedených opioidů;
• Techniky lokální anestezie;
• Ketamin A/NEBO lidokain (doporučeno pouze pro psy) IPA;
• Intrapleurální a intraperitoneální blokády pro viscerální bolest. (5)

Při zvažování většiny existujících doporučení pro léčbu koček s tromboembolismem se doporučení obecně omezují na použití opioidních analgetik ve formě CRI nebo intramuskulární. Bohužel v zemích, včetně Ruské federace, kde se veterinární specialisté mohou setkat s obtížemi při používání NS a PV, se může analgezie u pacientů s tromboembolismem stát skutečnou výzvou.

Rýže.3 Překlad doporučení Pokyny WSAVA pro rozpoznávání, hodnocení a léčbu bolesti na aplikace opioid, 2022

Infuze s konstantní rychlostí (CRI) umožňuje kontinuální podávání nízkých dávek různých analgetik. IPS analgezie je účinná při léčbě ambulantních pacientů s již existující nebo přetrvávající bolestí. Tímto způsobem lze podávat řadu léků, ale nejčastěji se používají lokální anestetika (lidokain), opioidy (morfin, fentanyl atd.) a antagonisté N-methyl-D-aspartátu (ketamin) a alfa-2 agonisté. Bez ohledu na lék se nasycovací dávka obvykle podává bezprostředně před zahájením IPS. Tyto léky mohou být použity jako samostatné léky nebo ve vzájemné kombinaci. (6)

Kočky s ATE mají často hypotermii jako přímý důsledek obstrukce cév zásobujících pánevní končetiny. Ale hypertermie je také důsledkem systémové hypoperfuze a šoku jako sekundárního důsledku vazoreaktivní kaskády vyplývající z tkáňové ischemie.

K výběru analgetik by se proto mělo přistupovat individuálně, na základě stavu konkrétního pacienta, aby nedošlo ke zhoršení situace.

V důsledku reperfuze se u takových zvířat může vyskytnout hyperkalemie, včetně výrazné hyperkalemie, a v tomto případě je nutné pravidelné sledování hladiny draslíku v séru každé 2-4 hodiny. (7) V závislosti na hladině draslíku v krvi může docházet k různým poruchám rytmu a pro prevenci život ohrožujících arytmií je nutné monitorovat EKG (8)

Mezi běžné biochemické poruchy patří: hyperglykémie, azotemie, zvýšené transaminázy. Možná je také dehydratace a metabolická acidóza. (9)

Obr. 4 Korelace mezi změnami hladiny draslíku a očekávanými změnami na EKG

To je důvod, proč léky ze skupiny NSAID musí být používány s opatrností, s posouzením rizik možných negativních vedlejších účinků. Což může zahrnovat akutní selhání ledvin, zejména v důsledku glomerulární hypoperfuze. To zase může vést k akutní tubulární nekróze; ischemické poškození a kardiovaskulární onemocnění; akutní nebo chronická intersticiální nefritida, která může způsobit chronické selhání ledvin.

Také léky z této skupiny mohou způsobit nerovnováhu elektrolytů: hyponatrémii, hyperkalemii, renální tubulární acidózu, retenci tekutin způsobující arteriální hypertenzi (10) – všechny tyto stavy mohou vést k výraznému zhoršení stavu pacientů s ATE.

IPA lidokain je také nežádoucí a měl by být používán s opatrností u koček s ATE kvůli riziku hemodynamické deprese.

Hyperkalémie zesiluje blokující účinky lidokainu na sodíkový (Na+) kanál, a proto může být kombinace hyperkalémie a lidokainu fatální (11).

Kontroverzní otázkou zůstává i použití technik regionální anestezie, kdy je třeba počítat s nutností co nejčasnějšího zahájení užívání antikoagulancií, což je přímá kontraindikace technik lokálního znecitlivění z důvodu rizika krvácení. Existují důkazy, že výsledek terapie více antikoagulancii závisí především na včasné diagnostice a léčbě během prvních 6 hodin od nástupu klinických příznaků. (12)

Proto, pokud je možnost použití NA a PT omezená, nelze volbu toho či onoho analgetického režimu sjednotit, ale musí být pečlivě vybrán pro konkrétního pacienta s přihlédnutím k celkovému stavu, laboratorním údajům a posouzení potenciálního rizika při použití různých skupin analgetik.

Literatura:

1) DF Hogan, BM Brainard, Kardiogenní embolie u koček, 2015

2) M. Aherne, Kočičí arteriální tromboembolismus, 2021

3) Locquet et al, Kočičí arteriální tromboembolismus: prognostické faktory a léčba, 2018

4) Pokyny WSAVA z roku 2022 pro rozpoznávání, hodnocení a léčbu bolesti

5) Pokyny WSAVA pro rozpoznávání, hodnocení a léčbu bolesti z roku 2014, 2014

6) N. Shaffran, Konstantní infuze proti bolesti a úzkosti u psů a koček, 2013

7) S. Moise, Tromboembolismus u kočky, 2005

8) Tag TL, Day TK. Elektrokardiografické hodnocení hyperkalémie u psů a koček, 2008

9) Tosuwan et al., Užitečnost analýz periferních žilních krevních plynů u koček s arteriálním tromboembolismem, 2021

10) K. Mohxam, NSAID A LEDVINY: MECHANISMUS PŮSOBENÍ A VEDLEJŠÍ ÚČINKY, 2022

11) McLean et al., Lidokainem indukovaná porucha vedení u pacientů se systémovou hyperkalémií, 2000

12) Hassan et al., Kočičí aortální tromboembolismus: Prezentace, diagnostika a výsledky léčby u 15 koček, 2020

Ve veterinární praxi je jednou z příčin závažných oběhových poruch a často i úhynu zvířete tromboembolie. Někdy majitelé ani nemají čas vzít svého mazlíčka na veterinární kliniku, tato nemoc se vyvíjí tak rychle.

Tromboembolismus – akutní porušení přirozeného oběhu, ke kterému dochází v důsledku zablokování (embolizace) tepny trombem, to znamená krevní sraženinou.

Z této sraženiny se odlupují částice a šíří se po těle zvířete, ucpávají malé cévy a narušují krevní oběh. Tím začíná zánětlivá reakce, která rozpouští sraženiny, a může ohrozit život zvířete, pokud je postiženo příliš mnoho cév nebo velká céva (plicní tepna, aorta).

Příčinou tromboembolie je zvýšený sklon k tvorbě krevních sraženin, který závisí na mnoha faktorech. Důsledkem zvýšené srážlivosti krve může být jakékoli poškození cévní stěny, vstup některých enzymů, včetně trávicích, do krve. Zvýšená tvorba trombu je také pozorována, když je narušen antikoagulační systém krve, to znamená, když je sníženo uvolňování látek, které zpomalují srážení krve.

Fotografie ukazuje krevní sraženinu v aortě kočky.

Důvodů pro toto onemocnění tedy může být mnoho, například šok, chirurgické zákroky, patologie během těhotenství, trauma, alergie, ischemie, krvácení, neodůvodněné užívání léků, které zvyšují srážlivost krve atd.

Takže v případě chronického srdečního selhání jsou zvířatům doživotně předepisována antikoagulační léčiva (warfarin, aspirin, klopidogrel) jako profylaxe. Proveditelnost takových opatření se vysvětluje skutečností, že chronické srdeční selhání je nejčastější příčinou tromboembolie u koček (více než 85 % případů).

Tromboembolismus má velmi vysokou míru recidivy a recidivující onemocnění je závažnější než předchozí epizody. Akutní relaps má vysokou úmrtnost.

Nemoc může postihnout zvířata bez ohledu na druh, pohlaví a plemeno. Ale tromboembolismus je pozorován hlavně u koček.

Klinický obraz

Tromboembolismus je charakterizován náhlým nástupem onemocnění; Poměrně náhle se u zvířete objeví výrazná deprese a komplex neurologických poruch. Jeho chování naznačuje, že pacient pociťuje bolest, ale kde přesně, není jasné.

Na videu je kočka s tromboembolií. Ochablé ochrnutí pánevních končetin.

Základem neurologických příznaků je ischemické poškození nervových tkání, protože ty jsou nejvíce zranitelné nedostatkem kyslíku. Již 3 minuty po narušení krevního oběhu v nich se rozvíjejí známky ischemie, šedá hmota míchy je zvláště náchylná k nekróze. Složitost onemocnění lze posoudit na základě zjištěného stupně neurologických poruch. Na naší veterinární klinice byl každý případ provázen parézou a paralýzou s příznaky poškození dolních motorických neuronů (ochablá paralýza); oslabení nebo úplná absence reflexů, snížení nebo vymizení citlivosti na bolest. Rozlišují se monoparézy, paraparézy a tetraparézy.

V tomto videu je kočka paraplegická v důsledku tromboembolie.

diagnostika

Diagnóza tromboembolie se provádí na základě mnoha metod:

• Neurologické vyšetření.
• Laboratorní stanovení doby srážení krve.
• Trombokoagulometrie.
• Identifikace klinických příznaků (teplotní změny, bolest, paréza, paralýza atd.).
• Biochemický a klinický krevní test.
• Angiografie (rentgenové vyšetření krevních cév, prováděné pomocí speciálních rentgenkontrastní látky). Tato metoda je pro toto onemocnění nejvíce informativní.
• Kardiologické vyšetření (Rg-CG, echokardiografie).
• Cévní ultrazvuk s Dopplerem.
• V případě úhynu zvířete se provádí patologická pitva.

Na tomto obrázku můžeme jasně vidět krevní sraženinu v srdci (v levé komoře) kočky.

Na základě výsledků všech studií naše veterinární klinika rozděluje zvířata do skupin, což je nezbytné k předpovědi výsledku a výběru léčby:

• 1 skupina. Patří sem pacienti s neurologickými poruchami 1.-3. stupně, s kompenzovanými poruchami krevního oběhu a lehkou formou ischemie. Při včasné léčbě mají pacienti v této skupině 100% přežití a úplné zachování funkcí všech končetin. Často se takoví pacienti mohou zotavit sami, ale je důležité zdůraznit, že při absenci léčby jsou téměř vždy pozorovány relapsy!
• 2. skupina. Patří sem zvířata s neurologickými poruchami 3-4 stupně, krevní oběh – subkompenzovaný, stupeň ischemie – průměr. Míra přežití v této skupině je 80%, není možné zcela obnovit funkci končetiny.
• 3. skupina. Patří sem pacienti s neurologickými poruchami 5. stupně. Úmrtnost je zde 98 %, ale ve vzácných případech mohou takoví pacienti ještě přežít.

Léčba tromboembolie

Terapeutická léčba tromboembolie je zaměřena na zajištění průtoku krve do srdce, zabránění dalšímu ischemickému poškození dosud živých buněk těla. Infuzní terapie slouží k zadržení tekuté části krve v cévním řečišti. Zlepšení hematokritu a viskozity krve zlepšuje její tekutost, což usnadňuje její průchod změněným cévním řečištěm.

Trombolytická terapie je nezbytná k obnovení průtoku krve ucpanými cévami a snížení tlaku v nich. Tato terapie se provádí po dobu 24-72 hodin, po jejím ukončení se léčba heparinem provádí po dobu 7 dnů.

Spolu s infuzní a trombolytickou terapií se používají léky ze skupiny antioxidantů a antihypoxantů, dále léky zlepšující periferní oběh (pentoxifylin) a provádí se protišoková terapie.

Chirurgická léčba tromboembolie zahrnuje odstranění sraženiny. To je možné, když je trombus lokalizován v oblasti bifurkace aorty (jeho rozdělení na společné ilické tepny, obvykle umístěné na úrovni IV-V bederního obratle). Chirurgická technika zahrnuje otevření aorty, po kterém je krevní sraženina vymyta z cévy průtokem krve a poté je aorta sešita.

Video ukazuje tento proces.

Složitost operace a prognóza jejího výsledku závisí na závažnosti stavu pacienta a včasnosti kontaktování veterinární kliniky majiteli zvířete.

Na základě praktických zkušeností se řada veterinárních lékařů domnívá, že po vzniku embolie je maximální doba, po kterou lze operaci ještě provést, 1 hodina. Vysoká úmrtnost v důsledku arteriální blokády je spojena s reperfuzním syndromem – procesem, při kterém se produkty ischemické nekrózy dostávají do krve a mají patogenní účinek (který může způsobit onemocnění) na životně důležité orgány a systémy.

Při zavádění dlouhodobé antikoagulační léčby je nutné sledovat srážlivost krve. Je lepší to udělat na veterinární klinice, ale pokud na to majitelé v budoucnu nebudou mít čas nebo příležitost, mohou být vyškoleni, aby provedli rychlé hodnocení tohoto ukazatele.

Pro tento postup budete potřebovat čisté skleněné sklíčko. Musíte na to kápnout tři kapky krve. Dále, abyste udrželi sklenici v teple, položte ji na dlaň nebo zápěstí a švihem s ní kontrolujte tekutost krve. Krev by se měla srazit do 5-9 minut a pokud užíváte antikoagulancia, tak do 7-9 minut. Pokud se doba srážení sníží, musíte zvýšit dávku léku.

Tromboembolie je onemocnění, které vzniká náhle, velmi rychle postupuje a často se opakuje. Protože základní etiologický faktor, srdeční selhání, je neléčitelný, musí být zvířata s tromboembolií sledována a léčena po celý život. Takový pacient vyžaduje pravidelné návštěvy veterinární kliniky pro průběžné neurologické vyšetření. S odbornou záštitou zkušeného veterináře může takový mazlíček žít plnohodnotný život bez vážnějších komplikací.