Systémový přístup k systémové nemoci

Při zahájení rozhovoru o opisthorchiáze je třeba mít vždy na paměti, že tento problém se týká především Sibiřů. Není náhodou, že původce této choroby objevil obyvatel Tomska profesor K. N. Vinogradov v roce 1891 – sedm let poté, co Ital Rivolta popsal Opisthorchis felineus jako samostatný biologický druh.

V různých dobách pracovalo na západní Sibiři mnoho slavných parazitologů a lékařů, kteří studovali problém opisthorchiázy (N. N. Plotnikov, R. M. Akhrem-Akhremovich, D. D. Yablokov a další výzkumníci). Jejich úsilím byl popsán největší zdroj této parazitózy – západní Sibiř, přesněji povodí Ob-Irtyš. V současné době se uznává, že opisthorchiáza se na východní Sibiři prakticky nevyskytuje, ačkoli v Irkutské oblasti existují malá ložiska parazitózy. Důvodem je, že ve východní Sibiři prakticky neexistují prosobranch měkkýši rodu Codile – první mezihostitelé opisthorchiázy.

Ohnisko Ob-Irtysh je charakterizováno výjimečně vysokou úrovní infekce jak mezi obyvateli Sibiře, tak mezi domácími a řadou divokých zvířat. To bylo zaznamenáno v materiálech 70. parazitologické expedice (1947), které uváděly, že v řadě osad na dolním toku Ob byla nákaza obyvatelstva téměř úplná.

Dnes je pro klinické lékaře hlavní to, že navzdory mnohaleté práci parazitologů a lékařů jiných specializací, jakož i preventivní práci prováděné v regionu, se epidemiologická situace s opisthorchiázou na západní Sibiři prakticky nezlepšila.

Koho „nelíbí“ opisthorchiáza?

V současné době je v Rusku každý rok diagnostikováno asi 40 tisíc pacientů s opisthorchiázou. A pokud je v Rusku v průměru onemocnění registrováno u 28–30 lidí na 100 tisíc obyvatel, pak podle výsledků screeningových studií Tyumenského výzkumného ústavu regionální infekční patologie v regionech jako Tomsk, Tyumen a Novosibirsk (sever) je toto číslo 800–900 lidí. Ale hlavní věc je, že to může být jen špička ledovce!

Populaci v ohnisku opisthorchiázy Ob lze rozdělit do tří kategorií: původní (Ostyakové, Chantyové, Mansiové), místní (Sibiřané, kteří žili na tomto území déle než jednu generaci) a nově příchozí. A v každé skupině probíhá onemocnění opisthorchiáza podle jiného scénáře. Domorodé obyvatelstvo je zřejmě nakaženo neustále, téměř po celý rok, takže v této skupině je nakažen téměř každý. Nevykazují však akutní klinické projevy parazitózy.

Opisthorchiáza je akutní regionální lékařský problém, především v západní Sibiři. Průběh opisthorchiázy se velmi liší mezi různými skupinami populace – domorodými, místními i zahraničními

U místní populace závisí povaha a stupeň klinických projevů na míře invaze pacienta, jeho reaktivitě, stavu imunitního systému a přítomnosti doprovodných onemocnění. A konečně, pro nováčka, který právě dorazil do centra populace, je první setkání s parazitem vždy akutní.

Příkladem toho je příběh skupiny Moskvanů, kteří navštívili Novosibirsk. V rekreačním středisku na Obském moři – Novosibirské nádrži je pohostili rybí polévkou uvařenou podle místního receptu (dokud rybě nezbělají oči). Po návratu domů všichni tito lidé o tři měsíce později onemocněli: měli všechny charakteristické znaky akutní opisthorchiázy: vysokou eozinofilii, kloubní syndrom a bolesti v pravém hypochondriu. Diagnostikovat je dokázali až v Ústavu lékařské parazitologie a tropické medicíny pojmenovaném po něm. E. I. Martsinovského, kde jim byla diagnostikována akutní opisthorchiáza. Takový průběh onemocnění není téměř nikdy pozorován u původní populace a poměrně zřídka u místní populace.

Největší sibiřské ohnisko opisthorchiázy je tedy udržováno mimo jiné antropogenními faktory, tedy vícesměrnými migračními procesy. Populace nově příchozích se po příchodu na místo parazitózy infikuje rychle a hromadně: 11–18 % v prvním roce, 42 % po roce a půl a v dalších letech až 73 % a více. Místní populace infikovaná opisthorchiázou migruje do jiných oblastí. Kromě toho mohou činnosti člověka narušit nejsložitější funkční spojení, která se vyvinula v přirozených parazitních ohniscích, a způsobit jejich přeměnu.

Opisthorchiasis Clinic

Pokud mluvíme o lékařských aspektech opisthorchiázy a jejích hlavních patogenetických faktorech, pak je to za prvé alergická složka – reakce lidského imunitního systému na cizí invazi. Druhý důležitý faktor je „mechanický“. Je třeba poznamenat, že opisthorchis je poměrně velký (8-12 mm dlouhý) parazit pokrytý hustou schránkou. Parazit se živí lidskými tkáněmi a buňkami – erytrocyty nebo epitelem žlučových cest a také vývodů slinivky břišní. A ve druhém případě působí jako onkogenní faktor, provokující primární rakovinu jater a slinivky břišní.

Vzhledem k úrovni infekce, která byla popsána ve 1930. letech 30. století. N. N. Plotnikova (až XNUMX tisíc parazitů v játrech), lidé pociťují silné bolesti, závažné komplikace v podobě biliární peritonitidy nebo cholangiohepatitidy, těžké pankreatitidy a dalších lokálních projevů. Tento typ poškození je způsoben „geografickou“ lokalizací parazita v lidském těle.

Jakmile je opisthorchis v lidském těle, nutně obývá žlučové cesty jater, ve více než polovině případů se nachází ve žlučníku a u každého třetího pacienta – ve slinivce břišní (existuje předpoklad, že častěji infikuje slinivku břišní). V případě hyperinfekce a těžkého stavu pacienta parazit opouští slinivku a žlučové cesty. Při migraci poškozuje nejen své trvalé stanoviště – játra, ale i další orgány: žaludek, dvanáctník a střeva jako celek. A „díky“ alergické složce a poškození nervového systému trpí i další orgány a systémy, které opisthorchiázou neovlivní.

Vše výše uvedené nám umožňuje definovat opisthorchiázu jako systémové onemocnění. Imunitní systém si z nějakého důvodu s opisthorchisem neporadí – pravděpodobně parazit vylučuje nějaké látky, které ho chrání. Jejich identifikace je jednou z hodnotných výzev pro projekt genomu.

Různé „masky“ opisthorchiázy

V medicíně existuje pojem zvaný patomorfóza, což znamená změnu klinického průběhu onemocnění v průběhu času. Když se autor začal zajímat o problém opisthorchiázy, byl zpočátku vyveden z omylu absencí obrazu „klasického“ onemocnění u pacientů, popsaného slavnými badateli, kteří pracovali v 50.–70. minulého století. Horečka, eozinofilie, bolest v oblasti jater – takové příznaky nebyly pozorovány u stovek pacientů s opisthorchiázou, se kterými se autor musel potýkat.

Později se ukázalo, že nemoc prošla patomorfózou: zdálo se, že nemoc „změnila svou tvář“. Důvody tohoto jevu nejsou zcela jasné. Pravděpodobně jde do určité míry o projev evoluce systému „parazit-člověk“, protože Opisthorchis felineus – rychle se vyvíjející druh a lidé vstoupili do oběhu tohoto parazita relativně nedávno, přibližně před 10 tisíci lety.

Opisthorchiáza je systémové onemocnění, které postihuje většinu lidských orgánů a systémů.

Důsledky patomorfózy onemocnění jsou poměrně vážné. Dnes se diagnóza „akutní epishorchiáza“ téměř nikdy nestanoví a nová generace lékařů je málo obeznámena s jejími příznaky. A samotná parazitóza se maskuje jako jiná onemocnění a nasazuje si různé „masky“. Zde je vhodné uvést několik příkladů z praxe. Opisthorchiáza se tedy může maskovat jako krevní onemocnění: vyskytl se případ, kdy měl pacient pouze horečku a vysokou eozinofilii. Proto byl podezřelý z eozinofilní leukémie, ale ve skutečnosti šlo o opisthorchiázu. Nejsmutnější na tom je, že sám pacient byl lékař, ale jedl syrové kapry.

Zcela odlišná symptomatologie byla pozorována u mladé ženy po porodu: náhle začala pociťovat těžké známky dušení – vyvinula se u ní alergická nebo astmatická složka. Tato pacientka jedla syrové ryby během těhotenství. V době porodu plodu se nevyskytly žádné alergické reakce: jak známo, během těhotenství placenta vylučuje velké množství kortikosteroidů, což snižuje projevy symptomů mnoha imunitních onemocnění, jako je například revmatoidní artritida. Ale po porodu se astmatické příznaky projevily v plné síle.

Jak se léčíme?

Existuje mnoho planých spekulací na téma léčby opisthorchiázy a často slýcháme o „domácích“ léčebných režimech.

V zásadě jsou již dlouho známá antihelmintika, která dokážou vyléčit opisthorchiázu. Předně je to chloxyl, který sám Plotnikov navrhl a vyzkoušel na sobě a svých blízkých. Tímto lékem byly léčeny tisíce lidí. Chloxyl je poměrně toxický, ale také mnoho anthelmintik. V současné době se používá praziquantel, který způsobuje paralýzu svalů u parazita. Pro člověka je méně nebezpečný než chloxyl, i když je také toxický.

Hlavním problémem terapie opisthorchiázy, který se i přes četné snahy (knihy a naučné přednášky) dodnes nepodařilo odstranit, je však to, že není léčena jako systémové onemocnění. Koneckonců, systémové onemocnění vyžaduje systémový přístup.

Dnes se opisthorchiáza úspěšně „maskuje“ za jiná onemocnění, což komplikuje diagnostiku a léčbu parazitózy.

Jak již bylo zmíněno výše, v patogenezi opisthorchiázy existuje několik složek (k těm, které již byly zmíněny, stojí za to přidat složku toxickou). Kromě toho je známo, že opisthorchiáza je často doprovázena sekundárními infekcemi. V důsledku toho vzniká komplex problémů, a pokud je pacientovi okamžitě předepsáno antihelmintikum bez přípravné terapie, vyvstanou před ním všechny tyto problémy současně a v celé své závažnosti. Co by měl člověk v takovém případě dělat?

Podle systémového přístupu k léčbě opisthorchiázy je v počáteční fázi nutné provést desenzibilizační terapii, „otevřít“ žlučové cesty předepsáním antispasmodické terapie. Využijte fyzioterapii, stimulaci bráničního nervu, odstranění hypokineze (nedostatečná kontraktilní funkce) žlučníku a žlučových cest, která je častá u chronické opisthorchiázy. Při provádění takové komplexní terapie je pro parazity obtížné zůstat v lidských orgánech a odcházejí pod vlivem specifické chemoterapie. Po použití anthelmintika je nutné provést tubáž a výplach střev k ovlivnění parazitů na jejich migračních cestách, ve střevech.

Po specifické léčbě musí následovat restorativní terapie. K tomuto účelu můžete použít doplňky stravy (zejména přípravek z kůry osiky a slaniny zvaný Ekorsol, vyvinutý v Tomsku profesorem A.S. Saratikovem). Tři měsíce po léčbě budete muset provést další test na opisthorchiázu, a i když bude negativní, nezanedbávejte příležitost podstoupit druhý cyklus obnovující terapie. Lékaři i pacienti musí vědět, co to je helmintologické zotavení, která spočívá v úplné očistě lidského těla, a existuje klinická, jejíž podstata, jak jsme již poznamenali, spočívá v úplné obnově struktury a funkce dříve postižených orgánů. Po komplexní a komplexní terapii by člověk neměl mít žádné stížnosti na své zdraví.

Tento systematický přístup je základním kamenem léčby opisthorchiázy.

Co chtějí lékaři?

Co chybí „pro štěstí“ praktickým lékařům zabývajícím se léčbou opisthorchiázy? Hlavní věcí jsou přesné diagnostické metody. Zkušení specialisté samozřejmě mohou identifikovat opisthorchiázu podle některých sekundárních projevů onemocnění.

Autor k tomu využívá například pozorování změn na spojivce víček: někdy je u pacientů patrná hyperémie nebo edém, někdy puchýře, někdy se zdá, že víčka jsou posypaná zažloutlou krupicí. Tyto změny jsou pravděpodobně projevem alergické složky parazitózy a lze z nich usuzovat na dobu trvání onemocnění. Hyperémie spojivek očních víček – 1-3 roky onemocnění, vyrážky na víčku – více než 7 let. Zajímavé je, že alergické projevy v této podobě se u jiných onemocnění nevyskytují.

Za druhé: když má pacient parazitózu, přirozená biota jeho střev je narušena: dochází k jevům dysbióza (jak se říkávalo – dysbióza). V případě opisthorchiázy se nejčastěji projevují v podobě praskliny v jazyku. A konečně třetí nepřímý znak je spojen s nervovým systémem: neurologickým příznakem opisthorchiázy je třes (mimovolné chvění) jazyka, mírně zavřená víčka.

Dohromady se vše výše uvedené nazývá triáda symptomů. Ale to vše jsou samozřejmě pouze nepřímé příznaky a na základě výsledků testů je vždy stanovena přesná diagnóza. A jediným spolehlivým příznakem parazitózy je přítomnost vajíček opisthorchis ve žluči získané při duodenální intubaci nebo jako výsledek koproskopického rozboru.

Ale, jak je již známo, v sibiřském ohnisku existuje další patogen opisthorchiázy, kromě O. felineus – Methorchis bilis. Podle odhadů kolegů z Tomska je tato motolice zodpovědná za 8–10 % nemocí. Možná právě z tohoto důvodu se léčebná opatření pro opisthorchiázu někdy ukazují jako neúčinná. Proto mají kliničtí lékaři takový zájem na vytvoření přesné DNA diagnostiky parazita, o jejíchž širokých možnostech diskutují genetici.

Obecně platí, že genomický projekt o opisthorchiáze, který začíná v Novosibirském Akademgorodoku, je navržen tak, aby zaplnil „prázdná místa“ v našich znalostech o opisthorchiáze, včetně lékařských termínů. Kromě vývoje DNA diagnostiky opisthorchiázy, která bude mnohonásobně citlivější než dnešní metody, bude možné identifikovat „slabá místa“ opisthorchiázy jako patogena a určit cíle, proti kterým budou vyvíjeny nové, účinnější a méně toxické léky.

Studium vztahů parazit-hostitel na genové úrovni nám umožní rozdělit pacienty do rizikových skupin a možného klinického průběhu onemocnění a každé skupině nabídnout specifickou terapii. A na závěr obsáhlá studie O. felineus genetici a ekologové, lékaři a bioinformatici budou moci osvětlit tak záhadné aspekty tohoto onemocnění, jako je například stejná patomorfóza.

Autor a redakce by rádi poděkovali Ph.D. n. A. V. Katokhinovi (ICG SB RAS) a pracovníkovi ISIS SB RAS A. V. Krivopalovovi za ilustrační materiál publikace

: 20. května 2008 , Opisthorchiáza prizmatem genomu , sv