Technika, fáze operace burzitidy loketního kloubu

) Indikace:
— Chronická olecranonová burzitida, která je odolná vůči konzervativní léčbě a způsobuje nepohodlí v každodenním životě nebo v práci
– Septická burzitida olekranonu
— Bursitida olekranonu spojená s chronickými zánětlivými onemocněními (např. revmatoidní artritida, dna)

Chyby při výběru hodnot:
• Mezi možné pooperační komplikace patří problémy s hojením ran, tvorba seromu nebo hematomů, recidiva burzitidy a chronická tvorba píštěle

Kontroverzní otázky:
• Vylučte přetržený úpon šlachy tricepsu, který může vypadat podobně jako bursitida

Možnosti léčby:
• Další možnosti léčby chronické burzitidy zahrnují aspiraci obsahu s kortikosteroidy nebo bez nich a katetrizaci burzy s aplikací kompresního obvazu

Obrázek 1 Obrázek 2 Obrázek 3

b) Vyšetření a radiologická diagnostika:
— K identifikaci osteofytů olecranonového výběžku je předepsán rentgenový snímek loketního kloubu v anteroposteriorní (obr. 1, A) a laterální (obr. 1, B) projekci.

c) Chirurgická anatomie:
— V oblasti loketního kloubu je několik povrchových a hlubokých vaků (obr. 2, A a B)
— Největší klinický význam má povrchová subkutánní burza olecranonového výběžku (obr. 3, A a B)

d) Poloha pacienta:
— Poloha na zádech, končetina je položena na odkládacím stolku
— Místo toho lze končetinu přiložit na pacientovu hruď.

Nuance technologie:
• Použití přístupu ve tvaru S umožní mobilizaci kožních laloků a zajistí uzavření rány po vrstvách nad vrcholem olecranonu, což snižuje pravděpodobnost tvorby synoviální píštěle (viz obr. 5).

Obrázek 4 Obrázek 5

d) Porty a přístupy:
— Používá se zadní podélný přístup, mírně zakřivený kolem olecranonového vaku (obr. 4).
— Místo toho lze použít přístup ve tvaru S se středem nad olecranonovou burzou (obr. 5)

(e) Provozní technika:

Obrázek 6 Obrázek 7 Obrázek 8 Obrázek 9 Obrázek 10

Fáze 1: drenáž a resekce burzy:
— Po vykrvácení končetiny gumovým obvazem se turniket na rameni nafoukne na 250 mm Hg. Umění.
— Do vaku lze zavést roztok methylenové modři, aby se obarvila jeho vnitřní výstelka a zjednodušila se následná resekce:
• Obsah sáčku se odsaje 20ml injekční stříkačkou s jehlou 18G (obr. 6)
• Po odvodnění burzy se injekční stříkačka vyjme a jehla se ponechá v dutině burzy.
• Výsledná tekutina může být odeslána na mikrobiologické vyšetření, cytologii a/nebo mikroskopii k detekci krystalů
• Stejnou jehlou se do dutiny burzy vstříkne asi 5 ml methylenové modři, poté se z burzy odsaje celý vstříknutý objem barviva (obr. 7, A a B).
• Jehla se opatrně odstraní, aby se zabránilo extravazaci barviva
• Vnitřní podšívka tašky je nyní obarvená, což usnadňuje zvýraznění tašky a její úplné vyjmutí
— Provede se zadní podélný řez, mírně zakřivený kolem horní části olekranonu (viz obr. 4) nebo řez ve tvaru písmene S, jehož příčná část je vystředěna nad bursou nebo horní částí olekranonu (obr. 8):
• Bursa je pečlivě izolována od podkožní tkáně, oddělena od podkladové fascie a šlachy tricepsu (obr. 9).
• Vak musí být resekován bez otevření jeho dutiny (obr. 10)
• V případě septické burzitidy může chirurg nechat ránu otevřenou, zabalit ji nebo aplikovat vakuový obvaz. Uzavření rány drenáží zanechanou přes ránu může snížit pravděpodobnost tvorby synoviální píštěle.

Přečtěte si více

Natažení svetru: Jak vrátit oblečení po vyprání do tvaru a zbavit se srážlivosti

Nuance 1. etapy operace:
• Pokud se mohou objevit problémy s hojením ran, je vhodnější přístup ve tvaru S, protože umožňuje mobilizaci proximálních a distálních laloků

Chyby 1. etapy operace:
• Většina barviva je ze sáčku odstraněna, aby se zabránilo extravazaci mimo sáček a znečištění jeho vnější vrstvy
• Alternativně lze methylenovou modř zředit fyziologickým roztokem

Zařízení pro 1. etapu operace:
• Ramenní turniket (sterilní nebo nesterilní)
• 20ml injekční stříkačka na jedno použití s 18G hypodermickou jehlou
• Methylenová modř

Kontroverzní otázky 1. etapy operace:
• Endoskopická bursektomie je alternativou k otevřené operaci a může mít podobné výsledky. Dosud však nebyly publikovány žádné kontrolované studie, které by porovnávaly výsledky a míru komplikací těchto dvou technik.
• U septické burzitidy může být místo bursektomie indikována drenáž a intravenózní antibiotická terapie.

Obrázek 11 Obrázek 12

Fáze 2: odstranění osteofytů olekranonu (pokud existují):
— Stanoví se poloha osteofytu, zmobilizují se měkké tkáně, které jej kryjí. Šlacha tricepsu je vypreparována podélně nad osteofytem.
— Intraoperační skiaskopie pomáhá lokalizovat osteofyt (obr. 11) a potvrdit jeho úplné odstranění
— Osteofyt se resekuje pomocí osteotomu (obr. 12) nebo kleštiček.
— Podélný defekt šlachy tricepsu je sešit

Nuance 2. etapy operace:
— V případě zhoršeného hojení ran nebo tvorby synoviální píštěle mohou být indikovány následující:
• Uzavření defektu lokální rotační chlopní nebo kožním štěpem
• Uzavření defektu svalovým lalokem (např. loketním lalokem)

Kontroverzní otázky 2. etapy operace:
• Pokud existuje osteofyt, resekujte jej. Pokud tam není, kostní debridement není potřeba.

Obrázek 13 Obrázek 14

Fáze 3: Uzavření rány:
— Turniket se otevře.
— Provede se pečlivá hemostáza (obr. 13)
— Mobilizované kožní laloky jsou sešity vrstvu po vrstvě, aby se odstranil mrtvý prostor
— Doporučuje se použít tenkou elastickou aktivní drenáž (obr. 14)

(e) Pooperační management a výsledky:
— Doporučuje se znehybnění končetiny dlouhou dlahou.
— Drenáž se odstraní, když se objem výtoku sníží na minimum (odstranění je možné v ambulantní fázi)
— Po dostatečném zahojení rány začínají jemné cviky zaměřené na obnovení pohybu v kloubu.

Nuance pooperačního managementu:
• V případě tvorby seromu nebo hematomu v pooperačním období může být indikována punkce s aspirací obsahu
• Končetina je znehybněna dlouhou snímatelnou sádrovou dlahou

g) Seznam použité literatury:

Baumbach SF, Lobo CM, Badyine I, Mutschler W, Kanz KG. Prepatelární a olekranonová burzitida: přehled literatury a vývoj léčebného algoritmu. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:359-70. Po provedení systematického přehledu literatury autoři vytvořili algoritmus pro léčbu akutní septické a neseptické olekranonové burzitidy a prepatelární burzitidy.
Canoso JJ. Idiopatická nebo traumatická olekranonová burzitida: klinické příznaky a analýza bursální tekutiny. Arthritis Rheum 1977;20:1213-6. Na sérii 30 pacientů autoři předložili analýzu obsahu u aseptické olekranonové burzitidy (důkaz úrovně IV).
Stupeňf I, De Smet L. Komplikace po resekci olecranon bursa. Acta Orthop Belg 2006;72:400-3. Autoři retrospektivně analyzovali léčebné výsledky 37 pacientů, kteří podstoupili operaci burzitidy lokte, a zaznamenali relativně vysokou míru komplikací spojených s bursektomií lokte. Výskyt ranných komplikací byl 27 % a výskyt recidivy 22 %. (IV. úroveň důkazů).
Ale Jr G, Tice AD, Kaplan SR. Septická burzitida v prepatelární a olecranonové burze: analýza 25 případů. Ann Intern Med. 1978;89:21-7. Tato studie prezentuje výsledky léčby 20 pacientů se septickou olekranonovou burzitidou. Autoři zaznamenali vysokou účinnost sanitace léze po drenáži burzy a intravenózní antibiotické terapii, přičemž zdůraznili, že včasná diagnostika a léčba tohoto stavu může snížit výskyt komplikací. (IV. úroveň důkazů).
Kerr DR, Carpenter CW. Artroskopická resekce olekranonu a prepatelární burzy. Artroskopie 1990;6:86-8. Šest pacientů s aseptickou burzitidou lokte podstoupilo artroskopickou bursektomii s výsledky hodnocenými v průměru šest měsíců po operaci. Neuspokojivé výsledky byly pozorovány u dvou pacientů se základní zánětlivou artropatií. (IV. úroveň důkazů).
Konrads C, Plumhoff P, Reppenhagen S, Hoberg M, Rudert M a kol. Endoskopická bursektomie je proveditelný a bezpečný výkon u palpační burzitidy kolena a lokte. Ann Orthop Rheumatol 2016;4(1):1064. Autoři provedli 6 artroskopických bursektomií. Při následném vyšetření nebyly u pacientů zjištěny výrazné klinické změny ani bolestivost v oblasti intervence. Autoři popsali možnost pozitivního výsledku těchto intervencí, pokud pro ně budou zvoleny vhodné indikace, zejména hmatná burza a ztluštění její stěny.
Rytíř JM, Thomas JC, Maurer RC. Léčba septického olekranonu a prepatelární burzitidy s perkutánním umístěním sacího a irigačního systému: hlášení 12 případů. Clin Orthop Relat Res 1986;206:90-3. 10 případů septické burzitidy lokte bylo úspěšně léčeno pomocí perkutánní inflow-irigační drenáže antibiotickými roztoky. Autoři nezaznamenali žádné komplikace ani relapsy. (IV. úroveň důkazů).
Ogilvie-Harris DJ, Gilbert M. Endoskopická resekce burzy: olecranonová burza a prepatellární burza. Artroskopie 2000;16(3):249-53. Autoři provedli endoskopickou resekci olecranon bursa u 31 případů burzitidy. Ve 27 z 31 případů (86 %) zůstala oblast burzy nebolestivá, ve zbývajících čtyřech případech pacienti udávali bolest v resekční oblasti.
Quayle JB, Robinson MP. Užitečný postup při léčbě chronické olecranonové burzitidy. Zranění 1978;9:299-302. Autoři analyzovali výsledky léčby 11 pacientů, kteří podstoupili resekci osteofytu olecranonu se zachováním burzy olecranonu. Všichni pacienti vykazovali uspokojivé výsledky a nebyly zaznamenány žádné komplikace. (IV. úroveň důkazů).
Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, Kumar KL, Romney DM. Léčba neseptické olecranonové burzitidy: kontrolovaná, zaslepená prospektivní studie. Arch Intern Med 1989;149:2527-30. Autoři provedli prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii zahrnující 42 pacientů a hodnotili účinnost methylprednisolon acetátu podávaného samostatně nebo v kombinaci s nesteroidními protizánětlivými léky oproti placebu. Podávání steroidů v izolované formě se ukázalo jako účinnější než jejich kombinace s protizánětlivými léky a placebem. V žádné ze skupin nebyly zaznamenány žádné komplikace. (Důkaz úrovně II).
Stell IM. Léčba akutní burzitidy: výsledná studie strukturovaného přístupu. JR Soc Med 1999;92:516-21. Autoři představili prospektivní soubor 29 pacientů se septickou a aseptickou olekranonovou burzitidou léčených na urgentním příjmu. U většiny pacientů byla účinná aspirace obsahu a perorální antibakteriální terapie. Chirurgická léčba byla nutná pouze v jednom případě. (Důkaz úrovně III).
Stewart NJ, Manzanares JB, Morrey BF. Chirurgická léčba aseptické olekranonové burzitidy. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:49-53. Autoři retrospektivně analyzovali 21 případů olecranonové burzitidy léčené chirurgicky v průběhu 10 let s průměrnou dobou sledování 5,2 roku. U pacientů bez revmatoidní artritidy vedla chirurgická léčba ve většině případů k úplnému a trvalému uzdravení. (IV. úroveň důkazů).
Weinstein P.S., Canoso J.J., Wohlgethan J.R. Dlouhodobé sledování injekce kortikosteroidů pro traumatickou olekranonovou burzitidu. Ann Rheum Dis 1984;43:44-6. V této studii autoři retrospektivně analyzovali výsledky léčby 47 pacientů s aseptickou olekranonovou burzitidou během průměrné doby sledování 31 měsíců. Pacienti byli náhodně rozděleni tak, aby podstoupili aspiraci obsahu burzy nebo aspiraci a podání triamcinolonhexacetonidu. Autoři zaznamenali vysokou míru komplikací u pacientů, kteří dostávali steroidní injekce. Tyto komplikace zahrnovaly atrofii podkožní tkáně (pět pacientů), septickou burzitidu (tři pacienti) a chronickou bolest (XNUMX pacientů). (IV. úroveň důkazů).