Choledocholitiáza: operace kamenů ve žlučových cestách – diagnostika a léčba choledocholitiázy v Petrohradě

Choledocholitiáza – jedna z forem projevu cholelitiáza, ve kterém se kameny nenacházejí ve žlučníku, ale ve žlučových cestách. Nejčastěji – ve společném žlučovodu, společném žlučovodu.

Kameny buď vstupují do společného žlučovodu ze žlučníku, nebo se tvoří přímo ve společném žlučovodu.

Léčba takového onemocnění je zpravidla chirurgická. Choledocholitiáza je poměrně závažné onemocnění v případech, kdy se vyvinou závažné komplikace ve formě obstrukce potrubí a existuje ohrožení života pacienta.

Jak se tvoří kameny ve žlučovodu?

Typicky se kameny tvoří ve žlučníku a putují s tokem žluči cystickým kanálkem. Navíc celkový vzhled kamenů umístěných v močovém měchýři a v kanálcích, jejich mikrostruktura a chemické složení jsou totožné. Důkazem žlučníkového původu kamenů je přítomnost hran na jejich povrchu, které vznikají v důsledku kontaktu více kamenů ve žlučníku. Čím širší je průměr cystického kanálku, tím větší je pravděpodobnost pohybu kamenů v chladném počasí.

V některých případech může dojít k tvorbě kamenů přímo v lumen samotného společného žlučovodu. K tomu dochází, když je ucpán odtok žluči skrz vývody.

Příčiny tvorby kamenů ve žlučovodech mohou být:

• Stenóza koncového (konečného) úseku společného žlučovodu.
• Průnik některých helmintů z duodena (škrkavky, motolice kočičí).
• Produkce žluči se zvláště vysokými litogenními vlastnostmi v některých geografických oblastech (takzvaná choledocholitiáza z Dálného východu). Mechanismus tvorby takové žluči je stále neznámý. V těchto případech je choledocholitiáza považována za primární.
• Někdy jsou kameny ve žlučových cestách detekovány o něco později (několik měsíců, někdy i několik let) po dříve provedené cholecystektomii. Mohou to být buď kameny, které nebyly detekovány před operací nebo během ní („reziduální“ nebo „zapomenuté“), nebo nově vzniklé („recidivující“ choledocholitiáza), které se vytvořily ve žlučových cestách po operaci v důsledku metabolických poruch, stáze žluči nebo přítomnosti infekce.

Diagnóza choledocholitiázy (kameny ve žlučových cestách)

Diagnóza choledocholitiázy nemůže být založena pouze na klinických příznacích. Žlučové kameny ve společném žlučovodu nejsou vždy klinicky detekovány a mohou existovat asymptomaticky po dlouhou dobu. Pouze výskyt záchvatu jaterní koliky s následnou žloutenkou naznačuje možný problém ve žlučových cestách. Povaha jaterní koliky u choledocholitiázy se neliší od té, která vzniká ze žlučníku. I když někdy může být bolest lokalizována poněkud výše a mediálněji než u cholecystolitiázy, v epigastrické oblasti. Ještě méně častá je nesnesitelná bolest způsobená náhlým ucpáním duodenální papily kamenem (tzv. „papilární ileus“).

V případě přítomnosti malých (méně než 5-7 mm) kamenů ve žlučníku u kteréhokoli pacienta s cholelitiázou je třeba mít podezření na přítomnost kamenů ve společném žlučovodu, protože takové velikosti jim umožňují volně migrovat cystickým kanálkem. Pozor je třeba mít zejména na bilirubinémii (i mírné zvýšení bilirubinu v krevním séru). Obvykle se současně zvyšuje hladina alkalické fosfatázy a pravděpodobně se zvyšuje hladina aminotransferázy. Jakmile je však obstrukce odstraněna, hladiny aminotransferáz se obvykle rychle vrátí k normálu. Zatímco hladiny bilirubinu často zůstávají zvýšené po dobu 2 týdnů, hladiny alkalické fosfatázy často zůstávají zvýšené ještě déle.

Laboratorní diagnostika choledocholitiázy

Asymptomatická choledocholitiáza nemusí být doprovázena změnami v laboratorních testech. Při rozvoji zánětu se v krvi zvyšuje hladina leukocytů a ESR. Při poruše odtoku žluči je pozorováno zvýšení koncentrace bilirubinu (v důsledku přímé frakce), zvýšení hladiny aminotransferáz (transamináz) a alkalické fosfatázy v biochemickém krevním testu a zvyšuje se obsah žlučových barviv v moči. Stercobilin může ve stolici chybět. Velmi závažným laboratorním příznakem je zvýšení krevní amylázy, protože to svědčí o poškození slinivky břišní.

Instrumentální diagnostika choledocholitiázy

Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů (ultrazvuk) — nejdostupnější metoda vyšetření žlučových cest, v podstatě screeningová metoda. Jeho citlivost pro detekci dilatace společného žlučovodu je až 90 %. Ne vždy se však specialistovi na ultrazvukovou diagnostiku podaří vyšetřit koncový úsek společného žlučovodu (oblast, kde se společné žlučové a pankreatické vývody spojují a kde vstupují do duodena), tedy úsek, který je velmi důležitý pro stanovení správné diagnózy. Vyšetření může rušit plyn nebo kapalina (i v malých množstvích) přítomná ve střevě.

Proto je v mnoha případech nutné uchýlit se k dalším metodám diagnostiky choledocholitiázy:

• Endoskopický ultrazvuk (endosonografie). Vyšetření se provádí pomocí speciálního endosonografického senzoru přes lumen žaludku a duodena. S takovým vyšetřením se účinnost správné diagnózy zvyšuje na 85-100%.
• MPT cholangiografie. Přesnost této výzkumné metody je až 97 %. Při provádění MRI cholangiografie se získá obraz žlučníku a cystického vývodu, segmentálních, lobárních žlučovodů, společného jaterního vývodu, společného žlučovodu a pankreatického vývodu. Je možné přesně vizualizovat kameny v lumen kanálků, jejich zúžení nebo expanzi. Mezi hlavní výhody MRI cholangiografie patří její neinvazivnost a absence nutnosti použití kontrastních látek.

Další dvě diagnostické metody jsou invazivní a lze je proto použít pouze v případě, že je pacient v nemocnici. Hovoříme o endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP) a perkutánní transhepatické cholangiografii (PTC).

• ERCP — standardní metoda diagnostiky choledocholitiázy v rukou zkušeného endoskopisty (uvádíme odkaz na https://www.gosmed.ru/staff/endoskopist/) je účinná v 90–95 % případů. Tato metoda je však spojena s možným rozvojem závažných komplikací: hyperamylasémie, cholangitida, pankreatitida, retroperitoneální perforace duodena, krvácení. Proto musí být jeho použití odůvodněno.
• Perkutánní transhepatální cholangiografie používá se u pacientů s obstrukční žloutenkou, kdy není možné provést retrográdní cholangiopankreatografii. V tomto případě se pod kontrolou ultrazvuku nebo rentgenového přístroje propíchne přes kůži dilatovaný vývod pravého nebo levého laloku jater. Po evakuaci žluči se do lumen žlučovodu vstříkne kontrastní látka a pořídí se série snímků. To vám umožní získat jasný obraz žlučových cest a určit příčinu. mechanická žloutenka a úroveň překážky.

Mezi další vyšetřovací metody patří počítačová tomografie a videoduodenoskopie.

• Počítačová tomografie (CT) břicha používá se při podezření na vnější kompresi žlučových cest nebo na přítomnost novotvaru v jejich lumen.
• Videoduodenoskopie — endoskopické vyšetření pomocí speciálního endoskopu s laterální optikou, který umožňuje dobré vyšetření oblasti velké duodenální papily neboli „Vaterovy papily“ (místo, kde žlučovody vstupují do dvanáctníku). Jedná se o velmi důležitou studii, protože někdy je příčinou choledocholitiázy patologie Vaterovy ampule (zánět, jizvatá striktura, nádor nebo impaktovaný zubní kámen).

Hlavní projevy choledocholitiázy, příznaky

• Záchvat biliární koliky. Kameny ve společném jaterním vývodu poškozují jeho stěnu. K poškození sliznice dochází obzvláště snadno v nejužší části – v oblasti velké duodenální papily. Proto je hlavním a nejzřetelnějším příznakem jaterní koliky bolest. Pocit bolesti u choledocholitiázy se prakticky neliší od koliky u cholecystolitiázy. Je charakterizováno ozařováním do zad nebo dolní části zad. Bolest se může stát obklopující v přírodě, pokud zubní kámen blokuje oblast Vaterovy papily umístěné v duodenu. V tomto případě je narušen odtok žluči i pankreatické šťávy, v důsledku čehož pankreas trpí.
• Mechanická (subhepatální) žloutenka. Když kameny ucpou vývod, zvýší se tlak ve žlučovodech, ty se rozšíří, ale ucpání kamenem zabrání toku žluči do střevní trubice, objeví se tzv. acholická stolice (zesvětlení stolice) a tmavá moč (barva piva). Tak vzniká mechanická žloutenka. Obstrukce odtoku žluči přes žlučovody vede k výskytu bilirubinu v krvi – žlučového pigmentu, který nasycuje tkáně nemocného člověka. Lidská kůže, skléry a sliznice zežloutnou.
• Úplná blokáda a přetrvávající žloutenka s choledocholitiázou však nejsou tak časté. Zároveň jakákoli překážka odtoku žluči vytváří příznivé podmínky pro rozvoj infekce a zánětu v kanálcích. Vzniká cholangitida, který se snadno vyvíjí na pozadí poškození sliznice. V důsledku opakovaného traumatu a zánětu se může tvořit zúžení lumen potrubí po jeho délce a v oblasti velké duodenální papily – stenózní cholangitida a papilitida. Šíření zánětlivého procesu směrem nahoru, směrem k játrům, může vést k závažné komplikaci: cholangiogenní jaterní absces. Je třeba také poznamenat, že průměr společného žlučovodu samozřejmě odráží stav hypertenze v něm, ale není tomu tak vždy – u úzkých cest se může rozvinout i choledocholitiáza. Zánětlivý proces se projevuje zvýšením tělesné teploty, zimnicí, svěděním kůže. V typických případech je cholangitida doprovázena septickou horečkou. Méně typické pro choledocholitiázu jsou malé teplotní vrcholy doprovázející záchvaty bolesti.
• na latentní choledocholitiáza Charakteristickým problémem je tupá bolest pod pravým žeberním obloukem.
• na dyspeptická forma choledocholitiázy Pacient si stěžuje na netypickou tlakovou bolest pod pravým žeberním obloukem nebo v epigastrické oblasti, dyspepsii, nevolnost, říhání, plynatost a intoleranci tučných jídel.

Komplikace choledocholitiázy

1. 1. Cholangitida. Jak již bylo zmíněno dříve, pokud jsou ve žlučových cestách kameny, má infekce podmínky pro svůj rozvoj, což vede k zánětu – cholangitidě. Když se objeví tato komplikace, objeví se vysoká teplota se zimnicí a hojným pocením, silná bolest v pravém hypochondriu, nevolnost a zvracení. výrazná celková slabost. Nebezpečí této komplikace souvisí se skutečností, že na pozadí vyvíjející se infekce je narušena funkce jater. Kromě toho, pokud není léčba provedena včas, existuje riziko vzniku jaterního abscesu, jak je uvedeno výše, a následně rozvoj celkové sepse a selhání jater.
2. 2. Žloutenka. Vždy má stagnující charakter. Blokáda je většinou neúplná a intenzita nárůstu bilirubinu kolísá. Nejen jakákoli žloutenka na pozadí jaterní koliky by měla být podezřelá z choledocholitiázy, ale také prchavá subikterita, zvláště pokud se často opakuje. Ani těžká choledocholitiáza se však nemusí vždy projevit žloutenkou. Kehr také poznamenal, že někdy, když se kameny nahromadí, žluč „jako horský potok volně přetéká přes kameny“. Více než 1/3 pacientů s choledocholitiázou nemá žloutenku. Mnohem méně často se žloutenka vyskytuje bez doprovodné biliární koliky.
3. 3. Akutní pankreatitida. U lidí se společný žlučovod a pankreatický vývod v 70 % případů spojují do jednoho kanálu a proudí společně do dvanáctníku. Když se tento společný kanál zablokuje kamenem (obvykle tam, kde ústí do dvanáctníku), žlučové i pankreatické enzymy se nemohou uvolnit do střeva. Dochází ke zvýšení tlaku ve žlučových a pankreatických cestách, což vede k vážné komplikaci – akutní pankreatitida. Akutní zánět slinivky břišní je velmi závažné onemocnění, často smrtelné. K odstranění této překážky je nutná okamžitá chirurgická léčba a další terapeutická opatření.

Žlučové kameny – operace

Léčba choledocholitiázy může být pouze chirurgická. To však nutně neznamená, že je nutná velká operace s velkým řezem v břiše.
Nejčastější léčbou choledocholitiázy je odstranění žlučových kamenů endoskopickou metodou.

V nemocnici pacient podstoupí ERCP, aby se zjistila přítomnost kamene, jeho umístění a další parametry. Pokud se potvrdí diagnóza choledocholitiázy, přechází tato studie z diagnostické na terapeutickou. Zúžená oblast Vaterovy papily je vypreparována (papillosfinkterotomie), kameny jsou rozdrceny (litotripsie) nebo odstraněny (extrakce). Taktika chirurga závisí na velikosti kamene. Kameny větší než 2 cm jsou většinou rozdrceny, zatímco ty menší než 1 cm většinou samy projdou do 2 dnů. Ale jak ukazuje praxe, ve většině případů, aby bylo možné odstranit nebo zajistit spontánní průchod kamenů, je nutné uchýlit se k endoskopické papilosfinkterotomii. Je vzácné se tomu vyhnout.

Pokud není možné odstranit kámen endoskopicky, používá se chirurgický zákrok. Operace se provádí klasickou metodou nebo laparoskopií. Při operaci se speciálním nástrojem přeřízne společný žlučovod (choledochotomie) a odstraní se kameny. Ve všech případech léčby choledocholitiázy se současně odstraňuje žlučník (pokud nebyl odstraněn dříve). V budoucnu po chirurgické léčbě je nutné absolvovat pooperační vyšetření, dodržovat doporučení o režimu, výživě a příjmu léků, které předepíše ošetřující lékař v nemocnici.
V každém případě by vyšetřovací a léčebná taktika měla být stanovena odborníkem a směřována od jednoduchých diagnostických a léčebných metod ke složitějším.

Naše klinika poskytuje celou škálu diagnostiky, chirurgické a endoskopické léčby žlučníkových kamenů a jejich komplikací. Chirurgická léčba se ve většině případů provádí minimálně invazivně pomocí laparoskopických a endoskopických technologií. Přihlaste se k odběru schůzku s chirurgy naší klinice telefonicky +7(812) 676-25-25, prostřednictvím osobního účtu pacienta nebo registračního formuláře níže.

Autor: Nepomnyashchaya Světlana Leonidovna – chirurg