Léčba bakteriálních kožních lézí u dětí

Pustulární kožní onemocnění jsou pozorována poměrně často. Převažují ve struktuře dermatologické morbidity (zejména v pediatrické praxi) a tvoří až 30–40 % chirurgické patologie.

Normálně je kůže kolonizována grampozitivními bakteriemi (proteobakterie, koryneformní bakterie, epidermální stafylokoky, mikrokoky, streptokoky, Dermobacter hominis) a kvasinkami podobnými houbami rodu Malassezia. Méně častá je přechodná mikroflóra (S. aureus, Str. pyogenes aj.); při poklesu imunity se zvyšuje počet gramnegativních bakterií na kůži (Klebsiella, Proteus, Escherichia atd.).

Původcem pustulózních kožních onemocnění jsou mikroorganismy jako stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa a řada dalších.

Pyokoky jsou poměrně běžné v prostředí kolem nás: ve vzduchu, v prachu v interiéru, na oblečení atd., ale ne ve všech případech jsou infekční agens schopni způsobit onemocnění. Přirozená obrana těla zahrnuje řadu funkcí.

1. Intaktní stratum corneum je pro mikroorganismy nepropustné. Stratum corneum se skládá z těsně sousedících zrohovatělých desek se záporným elektrickým nábojem, který odpuzuje bakterie se stejným nábojem a poskytuje mechanickou bariéru pro zavlečení pyogenních bakterií.
2. Životní cyklus epidermálních buněk zahrnuje neustálé odlupování zrohovatělých šupinek, které odstraňují velké množství mikroorganismů z povrchu kůže (úplný cyklus obnovy epidermálních buněk je 28 dní).
3. Kyselé prostředí na povrchu kůže (pH 3,5–6,7), způsobené keratinem a v menší míře kožním mazem a potem, je nepříznivým pozadím pro množení mikroorganismů.
4. Volné mastné kyseliny, které jsou součástí kožního mazu a epidermální lipidové bariéry, mají baktericidní účinek. Nejvýraznější baktericidní účinek vykazují nenasycené mastné kyseliny (linolová, linolenová, olejová), přičemž největší citlivost na působení těchto nenasycených mastných kyselin je zaznamenána u streptokoků, o něco menší u Staphylococcus aureus.
5. Antagonistické a antibiotické vlastnosti normální kožní mikroflóry mají inhibiční účinek na vývoj patogenních mikroorganismů. Bylo zjištěno, že mikroflóra zdravé kůže se skládá z 50 % saprofytů, 42 % oportunních mikroorganismů a 8 % patogenních mikroorganismů.
6. Langerhansovy buňky v epidermis, bazofily, tkáňové makrofágy a T-lymfocyty v dermis mají imunologické obranné mechanismy.

Faktory přispívající k výskytu pyodermie

Mezi exogenní faktory patří:

• znečištění a masivní infekce patogenními mikroorganismy v důsledku porušení hygienických a hygienických podmínek;
• porušení integrity stratum corneum epidermis způsobené fyzickým traumatem (popálení, omrzliny, vystavení záření atd.);
• dlouhodobé a iracionální užívání antibakteriálních látek (externí použití a perorální podávání);
• užívání glukokortikoidů, cytostatik, imunosupresiv.

Mezi endogenní faktory, které snižují odolnost těla, patří:

• chronická onemocnění vnitřních orgánů (endokrinopatie: diabetes mellitus, Itsenko-Cushingův syndrom aj.; onemocnění trávicího traktu, jater, chronická intoxikace, cévní onemocnění vedoucí k narušení mikrocirkulace);
• primární a sekundární nedostatek imunokompetentního systému;
• ložiska chronických purulentních infekcí;
• onemocnění spojená se změnami v množství a chemickém složení kožního mazu;
• věkové charakteristiky.

Patogeneze pyodermie

V patogenezi stafylodermie hraje významnou roli leukotoxin, který poškozuje stěny cév, kterými do místa infekce pronikají segmentované neutrofilní granulocyty a následně lymfoidní buňky a histiocyty, čímž vzniká masivní leukocytární infiltrát. Pohyb neutrofilních granulocytů a dalších buněk do místa infekce je způsoben pozitivním chemotaktickým účinkem stafylokokového leukocidinu. Neutrofilní granulocyty infiltrátu zastavují šíření infekce nikoli mechanicky, ale vytvářejí extrémně aktivní biologickou bariéru, ničící stafylokoky pomocí fagocytózy a za účasti příslušných protilátek.

Šíření infekce je limitováno i časnou (1–2 hodiny po infekci) blokádou lymfatických cév způsobenou jejich ucpáním plazmou, která se srazila vlivem koagulázy.

Na rozdíl od stafylodermie se v ohnisku streptokokové infekce netvoří infiltrace leukocytů. V důsledku působení streptokinázy, deoxyribonukleázy, hyaluronidázy a dalších enzymů se prudce zvyšuje propustnost cévních stěn, což usnadňuje uvolňování velkého množství krevní plazmy do okolních tkání, která se působením streptokinázy zkapalňuje. To vede k rozvoji těžkého edému a tvorbě puchýřů naplněných serózním exsudátem.

Stafyloderma je tedy charakterizována infiltrativně-nekrotickým, hnisavým typem zánětlivé reakce a streptoderma je charakterizována exsudativně-serózním typem zánětlivé reakce.

Reakce makroorganismu na různé formy pyodermie je různá. U akutní lokalizované a rozšířené pyodermie zůstávají indikátory nespecifické rezistence (fagocytární aktivita lymfocytů, hladiny komplementu a lysozymu, baktericidní aktivita kůže) zpravidla v normálních mezích nebo jsou dokonce zvýšené. U většiny pacientů s chronickou pyodermií dochází k výraznému snížení funkční aktivity neutrofilních lymfocytů a monocytů, což se projevuje zpomalením chemotaxe a narušením baktericidní rychlosti těchto buněk. Elektronové mikroskopické studie kožních lézí u chronické pyodermie odhalují neúplnou fagocytózu, ztluštění stafylokokové mikrokapsle a výskyt L-forem.

Klasifikace pyodermie

Pyodermie se dělí na stafylokokové (stafylodermie), streptokokové (streptoderma) a atypické.

Pyodermie může být primární, vznikající na nezměněné kůži, a sekundární, komplikující průběh různých dermatóz (atopická dermatitida, chronický ekzém, Darierova choroba, svrab aj.). Pyodermie se také dělí na povrchovou a hlubokou formu podle toho, zda se po onemocnění tvoří jizvy.

Mezi stafylokokové pyodermie tradičně patří ostiofolikulitida, folikulitida a perifolikulitida, sykóza, furuncle, hidradenitida, karbunkul a také dětská stafylodermie (vezikulopustulóza, stafylokokový pemfigus novorozence, mnohočetné abscesy na prstech, stafylokokový syndrom opařené kůže).

Principy terapie pyodermie

Diagnóza není obtížná a je stanovena na základě klinického obrazu. U akutně se vyskytujících povrchových forem se mikrobiologické vyšetření většinou nevyžaduje, ale u často se opakujících forem a chronické pyodermie je nutné takové vyšetření provést a také zjistit citlivost mikroflóry na dříve předepsané léky.

U rozšířených povrchových a hlubokých forem pyodermie je nutná systémová antibakteriální terapie. Mohou to být následující léky: – benzylpenicilin intramuskulárně, 300 000 IU 4krát denně, 7–14 dní;

• doxycyklin perorálně, 100–200 mg/den, 7–14 dní;
• levofloxacin perorálně, 250–500 mg 1–2krát denně;
• lomefloxacin perorálně, 400 mg jednou denně;
• linkomycin perorálně, 500 mg 3-4krát denně, 7-14 dní;
• oxacilin perorálně, 250 mg 4krát denně, 7-14 dní;
• oleandomycin perorálně, 250 mg 4krát denně, 7-14 dní;
• ofloxacin perorálně, 400 mg 2krát denně, 7-14 dní;
• roxithromycin perorálně, 150 mg 2krát denně;
• sparfloxacin perorálně, 200 mg jednou denně;
• spiramycin perorálně, 1000 mg 2krát denně;
• ciprofloxacin perorálně, 500 mg 2krát denně, 7-14 dní;
• erythromycin perorálně, 250 mg 4krát denně, 7-14 dní.

Pokud se objeví abscesy, furuncles, carbuncles nebo hidradenitis, je indikováno jejich chirurgické otevření.

Jako léky pro lokální terapii povrchových forem lze použít následující antiseptika:

• alkoholové roztoky kyseliny borité/resorcinolu na léze a okolní kůži 2-3krát denně, 3-5 dní;
• zářivě zelená, 1% alkoholový roztok na postižená místa a okolní kůži 2-3x denně, 3-5 dní;
• manganistan draselný, 0,1–0,5% roztok na postižená místa a okolní kůži 2–3krát denně, 3–5 dní;
• methylenová modř, 1% roztok alkoholu na léze a okolní kůži 2-3krát denně, 3-5 dní;
• pasty, krémy, masti obsahující antibiotika (linkomycin, gentamicin, kyselina fusidová aj.).

Pro hluboké i chronické recidivující formy, při absenci účinku léčby, je předepsáno:

• prednisolon perorálně, 20–40 mg/den (2/3 dávky ráno a 1/3 odpoledne), dokud není dosaženo klinického účinku;
• purifikovaný stafylokokový anatoxin subkutánně: začněte s 0,1 ml, pokaždé, když se dávka zvýší o 0,1 ml, až na 0,3 ml 3krát týdně;
• imunomodulační léky v závislosti na imunitním stavu pacienta.

Při lokální terapii hlubokých nebo chronických, recidivujících forem se omývání vředů manganistanem draselným (0,1–0,5% roztok) kombinuje s aplikací antibiotických mastí na postižená místa:

• linkomycin, 2%, 1-2krát denně, 7-14 dní (až 4 týdny);
• tetracyklin, 3%, 1-2krát denně, 7-14 dní (až 4 týdny);
• erytromycin, 1–2 %, na léze 1–2krát denně, 7–14 dní (až 4 týdny);
• chloramfenikol, 1%, 5% nebo 10% emulze, 1–2krát denně, 7–14 dní (až 4 týdny);
• krém nebo mast s kyselinou fusidovou 1-2krát denně po dobu 7-14 dnů (až 4 týdny).

Většina pacientů s pyodermií jsou děti se zatíženou alergickou anamnézou a velmi často předepisování antibiotik vyvolává rozvoj alergií. Proto je nutné používat kombinované léky obsahující topické glukokortikoidy a antibiotikum.

Kyselina fusidová v léčbě pyodermie

Autoři tohoto článku vybrali jako přípravky pro lokální léčbu pyodermie léky, jejichž hlavní složkou je kyselina fusidová.

Kyselina fusidová je vysoce aktivní proti grampozitivním bakteriím (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium minutissimum aj.). Jeho působení je spojeno s potlačením syntézy proteinů v bakteriální buňce inhibicí faktoru nezbytného pro translokaci proteinových podjednotek a prodloužení peptidového řetězce. Výsledkem je smrt bakterií. Při zevním použití ve formě krému nebo masti kyselina fusidová snadno proniká zdravou a poškozenou kůží, zatímco systémová absorpce léčiva je velmi nízká. Kyselina fusidová se může hromadit v hnisu, proto je její použití relevantní pro pustulární infekce.

Kromě lékových forem ve formě krému a masti s obsahem kyseliny fusidové existují přípravky ve formě roztoku a také kombinované přípravky s obsahem vysoce účinných glukokortikoidů a kyseliny fusidové (Fucidin), což je zvláště důležité při vzniku pyodermie na pozadí atopické dermatitidy nebo v případech sekundární infekce u dermatóz.

Studie na 1119 pacientech provedená v zahraničí prokázala, že na rozdíl od neomycinu a jiných antibiotik kyselina fusidová prakticky nezpůsobuje alergie a lze ji použít u bakteriálních komplikací kontaktní a alergické dermatitidy, atopické dermatitidy (Stuttgen G., Bauer E., Cassels-Brown G.).

Studie provedená belgickými vědci ukázala, že typ bakteriální rezistence vůči kyselině fusidové se výrazně liší od rezistence vůči jiným antibakteriálním lékům (Cassels-Brown G.). Kyselina fusidová snižuje rezistenci mikroorganismů na antibiotika a při kombinovaném podávání antibiotika (zejména neomycinu) a kyseliny fusidové se zvyšuje citlivost mikroflóry na neomycin, což výrazně zvyšuje účinnost terapie.

Lék se aplikuje na postižené oblasti pokožky 2-3krát denně po dobu 7 dnů; v případě chronické nebo recidivující pyodermie je nutné průběh terapie prodloužit.

Krém a mast Fucidin nemají žádné věkové kontraindikace, což je relevantní pro pediatrickou praxi.

Autoři tohoto článku použili Fucidin krém u 86 pacientů ve věku 1 až 18 let s diagnózami impetigo, folikulitida a acne vulgaris.

Kurz lokální terapie byl prováděn po dobu 7-10 dnů, lék byl aplikován na postižené oblasti dvakrát denně. 3.–4. den od zahájení terapie se u 80 % pacientů neobjevily nové vyrážky.

Všichni pacienti lék dobře snášeli a patologický proces byl zcela vyřešen do 7. až 14. dne.

Účinnost léčby 2% krémem Fucidin na pustulární procesy na kůži byla hodnocena jako vysoká. Tento lék můžeme s jistotou doporučit pro praktickou dermatologii, včetně pediatrie.

Seznam referencí je v redakci.

Informace o autorech:
Irina Markovna Korsunskaya – profesor, vedoucí laboratoře fyzikálně-chemických a genetických základů dermatologie, Centrum pro terapeutický výzkum, fyzikální chemii a farmakologii Ruské akademie věd, doktor medicíny. vědy
Olga Borisovna Tamrazová – dermatolog, Městská nemocnice Tushinskaya č. 7, PhD. med. vědy
Irina Leonidovna Sorkina – dermatolog, Městská klinická nemocnice č. 14 pojmenovaná po V.G. Korolenko
Zulfiya Anatolyevna Nevozinskaya – dermatolog, Klinika kožních a pohlavních nemocí č. 16, PhD. med. vědy

Je prokázána klinická účinnost a bezpečnost léků obsahujících kyselinu fusidovou v pediatrické praxi při léčbě pacientů s difuzní streptodermií, vulgárním impetigo, atopickou dermatitidou komplikovanou streptostafylodermií.

2012-06-01 16:15
41681 přečtení
Externí terapie pyodermie u dětí

Klinická účinnost a bezpečnost léků obsahujících kyselinu fuzidy v pediatrické praxi při léčbě pacientů s difuzním streptokokovým impetigo, impetigo vulgaris, atopickou dermatitidou komplikovanou streptostafylodermií.

Pyodermie je nejčastější kožní onemocnění ve všech věkových skupinách. Bakteriální kožní infekce jsou interdisciplinárním problémem, setkávají se s nimi v praxi chirurgové, terapeuti, dětští lékaři i gynekologové. Navzdory zřejmým úspěchům ve vývoji metod pro léčbu pyodermie mohou v pediatrické praxi nastat určité potíže při vývoji léčebného algoritmu kvůli strukturálním rysům dětské kůže a rozšíření senzibilizace na mnoho léků. Široké používání antibiotické terapie navíc vedlo k rozšíření rezistence na mnoho léků.

Zvláštní pozornost je v tomto ohledu věnována lékům pro vnější použití, které jsou dostatečně účinné a snesitelné. Patří mezi ně kyselina fusidová [1].

Droga patří k léčivým přípravkům s bakteriostatickým typem účinku ve vysokých dávkách, vykazuje baktericidní účinek proti nejcitlivějším mikroorganismům. Kyselina fusidová inhibuje syntézu proteinů v mikrobiální buňce na úrovni ribozomu interaguje s tzv. elongačním faktorem mikrobiální buňky (elongační faktor G, u prokaryot – protein typu 2), který je nezbytný pro proces translokace na ribozomu při tvorbě peptidových vazeb. Vlivem kyseliny fusidové vzniká komplex elongačního faktoru s organickými fosfáty buňky, je narušena funkce elongačního faktoru, hydrolyzovány guanosinfosfáty, ustává proces prodlužování peptidové vazby a syntézy proteinů. Kyselina fusidová neinterferuje se syntézou proteinů v eukaryotických buňkách. Bakteriální rezistence vůči kyselině fusidové se vyvíjí poměrně vzácně a pomalu a i přes dlouhodobé užívání léků nemá klinický význam. Mezi stafylokoky citlivými a rezistentními na meticilin jsou kmeny rezistentní na kyselinu fusidovou registrovány v různých zemích v rozmezí 1–6 %. V Rusku jsou zpravidla izolovány citlivé kmeny. V posledních letech má lék primární význam v léčbě stafylokokových a streptokokových infekcí, protože je účinný proti většině multirezistentních kmenů.

Dříve prezentovaná pozorování prokázala účinnost kyseliny fusidové u pyodermie [1] a v kombinaci s topickými glukokortikoidy u alergických dermatóz doprovázených významným rozšířením patogenní mikroflóry [2–5]. Byly předloženy důkazy o bezpečnosti užívání léků obsahujících kyselinu fusidovou [4, 5].

V klinické praxi se používají léky obsahující kyselinu fusidovou: Fucidin mast a krém, dále kombinace s topickými steroidy: Fucicort mast a krém (s přídavkem betamethason valerát), Fucidin G krém (s přídavkem hydrokortizonu).

Cílem této studie bylo prozkoumat klinickou účinnost a bezpečnost léčiv obsahujících kyselinu fusidovou v pediatrické praxi.

Materiály a metody

Pozorovali jsme 56 dětí ve věku 4 až 14 let, z toho 32 dívek a 24 chlapců. Difuzní streptoderma byla diagnostikována u 12 pacientů, vulgární impetigo u 11 (u 6 dětí se vyvinulo na pozadí alergické dermatitidy, u 5 na pozadí toxikodermie), atopická dermatitida komplikovaná streptostafylodermií u 33 pacientů.

Dvěma dětem trpícím difuzní streptodermií byla dříve předepsána emulze syntomycinu, ale nebyl pozorován žádný terapeutický účinek. Pacienti trpící vulgárním impetigem dříve dostávali antihistaminika a desenzibilizační látky perorálně a topicky glukokortikoidy externě, bez jakéhokoli významného účinku. Všichni pacienti trpící atopickou dermatitidou již dříve dostávali opakované cykly antihistaminik, desenzibilizačních látek perorálně a parenterálně, lokálně glukokortikoidů a anilinových barviv externě s krátkodobým terapeutickým účinkem. Deset pacientů nedostalo žádnou předchozí terapii.

Ve všech případech byly charakteristické vnější klinické příznaky uvedených chorob. Pacienti s impetigo vulgaris a atopickou dermatitidou si stěžovali na svědění v postižených oblastech.

Pacientům trpícím difuzní streptodermií byl předepsán krém Fucidin G na léze na obličeji a mast Fucidin na jiné oblasti kůže (trup, paže, nohy).

Pacienti trpící vulgárním impetigo a atopickou dermatitidou dostávali antihistaminika a desenzibilizační látky. Na léze na obličeji byl zevně předepsán krém Fucidin G a na ostatní oblasti kůže (na trupu, pažích, nohách) byla předepsána mast Fucicort.

Během terapie byla hodnocena snášenlivost a účinnost léčby a také parametry periferní krve a moči.

výsledky

Přímá aplikace zevních přípravků obsahujících kyselinu fusidovou nebyla u dětí po celou dobu terapie provázena negativními emocemi nebo úzkostí.

Na konci 3. dne od zahájení terapie všichni pacienti vykazovali regresi pyogenních vyrážek a snížení subjektivních pocitů. 10. den terapie se u všech pacientů trpících difuzní streptodermií a vulgárním impetigo objevilo uzdravení. Významné zlepšení bylo zaznamenáno u 16 pacientů s atopickou dermatitidou a zlepšení bylo zaznamenáno u 17 pacientů.

Všechny děti, které jsme pozorovali, léčbu dobře snášely; Nebyly zaznamenány žádné negativní účinky terapie na parametry periferní krve a moči.

Diskuse

Prezentované výsledky potvrzují vysokou účinnost a bezpečnost kyseliny fusidové u pustulárních kožních lézí. Použití různých dávkových forem obsahujících kyselinu fusidovou se vyznačovalo vysokou kompliancí.

Ve všech případech difuzní streptodermie bylo dosaženo uzdravení jako výsledek monoterapie.

Použití kombinovaných léků v komplexní terapii umožnilo dosáhnout uzdravení z vulgárního impetiga a významně pozitivních výsledků u tak závažné chronické dermatózy, jako je atopická dermatitida.

Pro pediatrickou praxi je důležitá zejména možnost volby různých lékových forem léku. Mast Fucidin byla tedy účinná, když byla předepsána na léze difuzní streptodermy na trupu, pažích a nohou. Použití nehalogenovaného topického steroidního přípravku s vysokou mírou bezpečnosti – hydrokortizon v kombinaci s kyselinou fusidovou (Fucidin G krém) umožnilo dosáhnout pozitivních výsledků při jeho předepisování na léze na obličeji dětí s difuzní streptodermií, vulgárním impetigo a atopickou dermatitidou. V případech silného svědění doprovázejícího atopickou dermatitidu se osvědčilo použití masti Fucicort na léze na trupu, pažích a nohou.

Průběh léčby trval 10 dní, aby bylo dosaženo terapeutických výsledků, nebylo nutné žádné další podávání antibakteriálních léků perorálně nebo parenterálně.

Na druhou stranu dosažený léčebný efekt nepřímo dokazuje nepřítomnost rezistence stafylokokové a streptokokové kožní mikroflóry vůči kyselině fusidové.

Dobrá snášenlivost byla zaznamenána jak u monoterapie, tak u kombinované léčby s použitím kyseliny fusidové.

Závěr

Analýza literárních údajů a naše vlastní pozorování ukazují na vysokou bezpečnost a účinnost externích látek obsahujících kyselinu fusidovou. V pediatrické praxi je vhodné používat různé lékové formy s přihlédnutím ke klinickému obrazu a lokalizaci procesu.

Závěry

1. U primárních a sekundárních pyodermií u dětí je použití léků obsahujících kyselinu fusidovou účinné a bezpečné.
2. U difuzní streptodermie je účinná monoterapie přípravky s kyselinou fusidovou u vulgárního impetiga a atopické dermatitidy, účinná je komplexní terapie s použitím antihistaminik a desenzibilizátorů.
3. V závislosti na klinických projevech a lokalizaci lézí by měla být zvolena vhodná léková forma. Proto je vhodné používat Fucidin G krém na léze na obličeji, Fucidin mast na léze na trupu, pažích a nohou pro pyodermii a Fucicort mast na atopickou dermatitidu.

Literatura

1. Schofer H., Simonsen L. Kyselina fusidová v dermatologii: aktualizovaný přehled // Eur. J. Dermatol. 2010, leden-únor; 20 (1), str. 6–15.
2. Veselová L. V., Khamaganova I. V., Savina M. I. Léčba alergických dermatóz // Lékař. 2007, č. 2, s. 35–38.
3. Alsterholm M., Flytstrom I., Bergbrant IM, Faergemann J. Staphylococcus aureus rezistentní na kyselinu fusidovou u impetigo contagiosa a sekundárně infikované atopické dermatitidy // Acta Derm Venereol. 2010; 90 (1), str. 52–57.
4. Fernandes P., Pereira D. Úsilí o podporu vývoje kyseliny fusidové ve Spojených státech // Clin Infect Dis. 2011, 52, suppl. 7, s. 542–546.
5. Rortveit S., Skutlaberg DH, Langeland N., Rortveit G. Impetigo v populaci nad 8,5 roku: výskyt, rezistence na kyselinu fusidovou a molekulární charakteristiky // J Antimicrob Chemother. 2011, roč. 66 (6), str. 1360–1364.

I. V. Khamaganova, doktor lékařských věd, profesor

Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání RNIMU pojmenovaná po N. I. Pirogova, Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska, Moskva

Kontaktní údaje o autorovi pro korespondenci: [email protected]