Léčba endometriózy: články lékařů. Příznaky a příznaky, diagnostika a metody léčby nemocí na klinice Matka a dítě

Asi 25–40 % ženské neplodnosti je způsobeno tímto onemocněním. Tato patologie se může stát významnou překážkou, která brání tomu, aby oplodněné vajíčko zůstalo v děložní dutině nebo vedlo k potratům. Kromě toho může endometrióza postihnout celé ženské tělo, což vede k narušení fungování mnoha vnitřních orgánů a systémů.

Endometrióza je onemocnění ženského reprodukčního systému, při kterém tkáň vnitřní výstelky dělohy (endometrium) začíná pronikat do spodních struktur (myometria), sousedních orgánů (vejcovody, vaječníky, močový měchýř) a zasahuje i do vzdálených částí. těla (plíce, játra atd.). Současně také ložiska endometria mimo dělohu podléhají menstruačnímu cyklu, což pravidelně přispívá k rozvoji krvácení. Počáteční projevy patologie jsou bolestivá, silná a prodloužená menstruace.

Proč se endometrióza vyvíjí a její klasifikace?

Navzdory mnoha studiím, které byly provedeny k identifikaci spolehlivých příčin rozvoje endometriózy, nebylo dosud mezi vědeckou komunitou dosaženo konsensu. Existuje mnoho genetických, imunitních a dalších méně obvyklých teorií. Následující je považováno za nejspolehlivější.

Existují dvě hlavní formy endometriózy, které se liší svými příčinami a projevy:

• Genitální. Ovlivňuje vnitřní pohlavní orgány: dělohu, vejcovody, vaječníky, pochvu. V důsledku přítomnosti chronického zánětlivého procesu (endometritida jakékoli povahy), potratu, poranění, přítomnosti nitroděložního tělíska nebo spontánně začnou endometriální buňky prorůstat do svalové vrstvy dělohy. Existují také dva poddruhy:
  • Vnější genitál. Postihuje pouze vaječníky a pobřišnici malé pánve.
  • Vnitřní genitál (adenomyóza nebo endometrióza dělohy). Roste do svalové vrstvy, což vede ke zvýšení těla dělohy. Často v kombinaci s myomy.

  Jsou známy případy kombinace genitální a extragenitální endometriózy.

  Existují 4 fáze vývoje této patologie, založené na prevalenci a hloubce lézí:

  • Stádium I – Léze malé velikosti, povrchové (postihují pouze děložní sliznici) – minimální endometrióza.
  • Stádium II – Některé léze pronikají do svalové vrstvy – mírná endometrióza.
  • Stádium III – objevují se hluboká, transmurální (přes celou stěnu dělohy) ložiska endometriózy. Vznikají malé endometriotické ovariální cysty.
  • Stupeň IV – existuje mnoho hlubokých ložisek, cysty dosahují významných velikostí. Ložiska endometriózy prorůstají do sousedních orgánů (pochva, konečník, močový měchýř), v pánvi vznikají srůsty – těžká endometrióza.

  Jak se nemoc projevuje?

  V závislosti na formě onemocnění (genitální, extragenitální) a fázi procesu mohou být projevy různé. A pokud v extragenitální formě příznaky závisí na postižených orgánech, pak má genitální endometrióza řadu charakteristických znaků:

  • Bolestivý syndrom. Bolest je pociťována v oblasti pánve, může buď zesílit před nástupem menstruace, nebo být konstantní (chronická pánevní bolest). Bolest se často objevuje při pohlavním styku. Ve stadiu IV onemocnění se může objevit bolest při močení nebo defekaci. V případě poškození jiných vnitřních orgánů se může objevit i bolest v jejich oblasti, která má většinou cyklický charakter.
  • Krvácející. V počátečních stádiích endometriózy se nadměrné krvácení rozvíjí pouze během menstruace. Stávají se dlouhodobými, hojnými a po jejich ukončení může pokračovat charakteristický hnědý výtok. V pozdních stádiích onemocnění se objevuje krev ve stolici a moči. Extragenitální forma může způsobit výtok krvavého sputa a výskyt subkutánního krvácení. Tyto projevy se vyskytují synchronně s nástupem menstruace.
    Poměrně vzácným projevem extragenitální endometriózy je krvavá trhlina. Přítomnost tohoto příznaku dala vzniknout mnoha mýtům a legendám ve starověku a středověku.
  • Dysmenorea. Projevuje se jako bolestivý, prodloužený a hojný cyklický výtok. Může být kombinován s anémií, která se vyvíjí na konci menstruace.
  • Neplodnost. Vzhledem ke změnám v endometriu a vaječnících, neustálé anémii kvůli krvácení, nástupu a normálnímu průběhu těhotenství se stává značně problematickým.
  • Adhezivní onemocnění. Vlivem neustálého proudění menstruační krve do dutiny břišní, zejména v oblasti pánve, postupně vznikají srůsty. Snižují pohyblivost vnitřních orgánů, vejcovodů a těla dělohy, což může dále snížit šanci na otěhotnění V závažných případech se může vyvinout akutní nebo chronická střevní neprůchodnost.
  • Extragenitální léze. Možná je tato skupina příznaků nejrozmanitější. To je způsobeno polymorfismem symptomů, které jsou vlastní poškození určitého orgánu. Mohou se vyvinout známky novotvaru jater, plic, respiračního selhání, žloutenky, gastrointestinálního krvácení, hematurie (krev v moči) atd.

  Jaká jsou nebezpečí endometriózy?

  Vývoj komplikací této patologie úzce souvisí s jejími projevy a příznaky. Nejzávažnější důsledky endometriózy jsou:

  • Neplodnost
  • Adhezivní nemoc.
  • Anémie.
  • Poškození centrálního nervového systému.
  • Malignita ložisek endometriózy.

  Pokud přesto dojde k těhotenství na pozadí endometriózy, její průběh může být komplikován hrozbou potratu, nesprávným připojením placenty a hypoxií plodu. Adhezivní proces může vést k rozvoji mimoděložního těhotenství.

  diagnostika

  Pokud pacientku trápí bolesti břicha a pokusy o otěhotnění jsou neúspěšné, vyvstává otázka přítomnosti či nepřítomnosti endometriózy.

  Jaké jsou příznaky spojené s endometriózou?

  • bolestivá menstruace
  • bolestivý styk
  • chronická pánevní bolest
  • bolest v lumbosakrální oblasti
  • bolestivé močení
  • bolestivý pohyb střev.

  Studium stížností pacientky, její anamnéza a gynekologické vyšetření jsou pouze počáteční fáze diagnostiky endometriózy. K objasnění diagnózy se provádí ultrazvuk, počítačová tomografie nebo MRI (magnetická rezonance) a další metody výzkumu.

  Ale „zlatým standardem“ v diagnostice této patologie je laparoskopie s biopsií.

  Léčba endometriózy

  Dnes existují tři hlavní metody léčby endometriózy: medikace, chirurgie a kombinace. Každá metoda má své pozitivní a negativní stránky a rozsah použití. Při volbě léčby se lékař řídí věkem, stádiem a formou onemocnění a plánováním následného těhotenství.

  

  léčení

  Konzervativní léčba se používá, pokud je nutné zachovat reprodukční funkci ženy v mladém věku nebo premenopauze a při přípravě na chirurgickou léčbu. Při medikamentózní terapii endometriózy se léčba provádí ve dvou směrech: odstranění bolesti (analgetika, NSAID) a potlačení aktivity patologických ložisek pomocí hormonálních léků. Mělo by být jasné, že konzervativní léčba endometriózy bez hormonů je nemožná.

  Kombinovaná perorální antikoncepce (COC) nebo progestiny jsou předepisovány jako léčba první volby.

  Ke snížení příznaků bolesti jsou předepsány analgetika a nesteroidní protizánětlivé léky.

  Hormonální terapie je zaměřena na potlačení aktivity a zmenšení velikosti endometriálních lézí. Výběr léčebného režimu je založen na maximální redukci výskytu nežádoucích účinků léků. Nejpoužívanějšími prostředky jsou:

  • Progestiny (gestageny). Užívá se v průběhu 6–8 měsíců pro jakoukoli formu a stadium endometriózy. Pomáhají normalizovat sekreci endometria, zpomalují její růst a snižují objem menstruačního krvácení až do úplného vymizení. Používá se dienogest, dydrogesteron, progesteron, norethisteron. Nežádoucí účinky mohou zahrnovat rozvoj deprese, intermenstruační krvácení a bolesti v mléčných žlázách.
  • Monofázická COC. Perorální antikoncepce zcela blokuje cyklické mechanismy v ženském těle, což zabraňuje růstu a následnému odmítnutí endometria a rozvoji menstruačního krvácení. To vede k úplné nebo téměř úplné eliminaci projevů endometriózy. Užívání COC může způsobit bolesti hlavy, deprese, nespavost, zvýšený krevní tlak a snížené libido. Používají se Rigevidon, Novinet, Diane-35, Regulon a další.
  • Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropiny, hormonální uvolňovací systémy: vaginální a transdermální kombinovaná hormonální antikoncepce, subkutánní a intramuskulární depotní formy progestinů, intrauterinní systém uvolňující levonorgestrel (LNG-IUD) se používají, když jsou COC a gestageny neúčinné nebo před laparoskopickou operací endometriózy.
  • Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropiny se užívají jednou měsíčně a jsou „těžkým dělostřelectvem“ v hormonální terapii. Indikováno pro endometriózu stadia III – IV. Blokují produkci specifických uvolňujících faktorů v hypotalamu, což brání další produkci pohlavních hormonů podle ženského cyklu. Tyto léky mohou způsobit návaly horka, snížené libido, vaginální suchost, příznaky menopauzy, osteoporózu, bolesti hlavy a bolesti svalů.

  chirurgická léčba

  V současné době jsou stále více preferovány operace zachovávající orgán, které vylučují resekci dělohy a jejích přívěsků. Tento trend je způsoben velkým pokrokem v miniinvazivní chirurgii za posledních 10–15 let. Hlavním cílem chirurgické léčby endometriózy je dnes odstranění lézí a maximální obnovení funkčnosti ženského reprodukčního systému.

  Tam, kde je to možné, se doporučuje excize endometrioidních lézí, zejména hlubokých endometrioidních lézí, a laparoskopická cystektomie pro endometrioidní cysty (endometriomy). To pomáhá vyhnout se opakování příznaků a endometriomu.

  V pooperačním období a možnosti rozvoje komplikací hraje významnou roli úroveň profesionality operujícího lékaře. Kliniky pro matku a dítě zaměstnávají světově proslulé specialisty, kteří mají techniky pro provádění moderních chirurgických zákroků k odstranění endometriotických lézí.

  Prevence

  Aby se zabránilo rozvoji endometriózy, je třeba se vyhnout následujícím provokujícím faktorům: akutní nebo chronické zánětlivé procesy v děloze, poranění dělohy, lékařské potraty.

  Pokud máte podezření na první projevy tohoto onemocnění, neodkládejte diagnostiku a léčbu. Identifikace a eliminace endometriózy ve stádiu I – II přispívá k maximálnímu zachování všech funkcí ženského reprodukčního systému.

  zdroje

  1. Giudice, L. C. „Endometrióza.“ New England Journal of Medicine, sv. 362, č.p. 25, 2010, str. 2389-2398. doi:10.1056/NEJMra0904530.
  2. Greaves, E., & Becker, C. „Lékařská léčba endometriózy: Současné možnosti a nové terapie.“ Fertility and Sterility, sv. 97, č.p. 4, 2012, str. 862-872. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.01.117.
  3. Cakmak, H., & Taylor, H. S. „Endometrióza a neplodnost: aktualizace.“ Journal of Assisted Reproduction and Genetics, sv. 29, č. 9, 2012, str. 833-838. doi:10.1007/s10815-012-9855-3.
  4. Dunselman, G. A. J., & Vermeulen, N. „ESHRE guidelines: Management of women with endometriosis.“ Human Reproduction, sv. 27, č. 3, 2012, str. 485-525. doi:10.1093/humrep/des037.
  5. Vercellini, P., & Consonni, D. „Endometrióza a její léčba: přehled.“ International Journal of Women’s Health, sv. 6, 2014, str. 121-134. doi:10.2147/IJWH.S40431.

  Endometrióza je stav, kdy tkáň podobná endometriu (vnitřní výstelka dělohy) roste mimo výstelku dělohy, což způsobuje bolest a/nebo neplodnost. Tato tkáň je závislá na fázích menstruačního cyklu stejně jako normální endometrium, ale je schopna prorůstat do okolních tkání a ničit je 1,2. V pánvi a dalších částech těla dochází k chronické zánětlivé reakci. Pojďme zjistit, proč endometrióza vzniká, jaké jsou její příznaky a zda je možné ji vyléčit.

  

  Klasifikace a orgány postižené endometriózou

  Nejčastěji onemocnění postihuje genitálie. Genitální endometrióza je 3,4:

  • interní. Ovlivňuje tělo dělohy, jinak nazývané adenomyóza;
  • vnější. Ovlivňuje děložní čípek, pochvu, vejcovody, vaječníky a pobřišnici vystýlající pánevní orgány.

  U extragenitální endometriózy jsou endometrioidní ložiska detekována v jiných orgánech a tkáních ženského těla – v plicích, střevech, močovém měchýři, pupku, pooperačních ranách atd.

  Vzhledově mají endometrioidní léze podobu uzlin, infiltrátů a cyst, jejich dutina je vyplněna hustým hnědým obsahem, vzhledem připomínající horkou čokoládu 4 .

  Příčiny endometriózy

  Přesná příčina endometriózy není známa. Předpokládá se, že jeho vývoj je usnadněn kombinací různých faktorů. Pro rozvoj onemocnění bylo navrženo několik hypotéz. Zde jsou nejoblíbenější z nich 2,5:

  • Reflux menstruační krve do břišní dutiny. K tomu dochází, když menstruační krev obsahující endometriální tkáň proudí vejcovody do břišní dutiny, místo aby vytékala ven vagínou. Endometriální částice se mohou připojit mimo dělohu a růst, což způsobuje onemocnění.
  • Transformace normálních buněk na buňky podobné endometriu. Podle této hypotézy se peritoneální buňky mohou za určitých podmínek aktivovat a transformovat do endometriální tkáně.
  • Migrace kmenových buněk. Předpokládá se, že v normálním endometriu existuje malá skupina kmenových buněk, které mají schopnost se neomezeně dělit. Normálně jsou tyto buňky zodpovědné za měsíční obnovu endometria po menstruaci. Krevními a lymfatickými cévami se kmenové buňky mohou šířit po celém těle a usazovat se v jiných orgánech a tkáních, což způsobuje endometriózu.

  Mezi další faktory, které přispívají k rozvoji endometriózy, patří 2:

  genetická predispozice;
  změněná nebo oslabená imunita;
  hormonální vlivy;
  látky znečišťující životní prostředí atd.

  Existují důkazy, že genitální endometrióza se může vyvinout na pozadí „skrytých“ infekcí pohlavních orgánů: chlamydie, trichomoniáza, cytomegalovirus atd. 6

  Příznaky a známky endometriózy

  Pro endometriózu 2,3,4 jsou charakteristické následující příznaky:

  chronická pánevní bolest;

  bolestivou menstruaci. Bolest není zmírněna léky proti bolesti a špatně reaguje na kombinovanou perorální antikoncepci. Bolestivé období může značně narušit každodenní činnosti;

  prodloužená, silná menstruace, výskyt slabého tmavého výtoku (čokoládového nebo dehtového) před nebo po menstruaci;

  bolest, která se vyskytuje během a/nebo po pohlavním styku – dyspareunie;

  příznaky z trávicího traktu, které se vyskytují během menstruace: bolest ve střevech, zácpa nebo průjem, bolestivé nutkání na stolici;

  močové příznaky spojené s menstruací, jako je bolest při močení, krev v moči;

  neplodnost kombinovaná s jedním nebo více příznaky.

  Příznaky endometriózy se mohou lišit v závislosti na umístění léze. Někdy je onemocnění bezbolestné. Mezi stupněm poškození a závažností příznaků není žádný vztah: někdy je menší poškození doprovázeno závažnými příznaky a naopak.

  Možné komplikace endometriózy

  Mezi komplikace endometriózy patří 2,3,4,7:

  krvácející. Krvácení může být kontaktní (po pohlavním styku), ve formě metroragie (acyklické, ne včas na menstruaci) nebo menoragie (kdy menstruace přichází včas, ale je silnější než obvykle nebo trvá déle než týden). Krvácení vede k rozvoji anémie;

  syndrom chronické bolesti. Časem se centra bolesti v mozku stanou přecitlivělými a přeměňují nebolestivé impulsy na bolest. Proto mohou bolestivé příznaky přetrvávat i po vyléčení endometriózy;

  torze ovariální cysty. Velké endometrioidní ovariální cysty se mohou zkroutit, narušit jejich zásobování krví a vytvořit riziko peritonitidy. Tento stav vyžaduje naléhavou chirurgickou léčbu;

  malignita endometrioidní léze. Nejčastěji se cysty na vaječnících stanou maligními a onemocnění se rozvine v endometrioidní karcinom;

  neplodnost. Příčinou neplodnosti u endometriózy je narušení ovulace a pohybu vajíčka vejcovody v důsledku procesu adheze v oblasti příloh. Ani při mírné endometrióze nemusí dojít k ovulaci, která je spojena s lokálními hormonálními a imunitními poruchami ve vaječníku. Zvyšuje se také výskyt samovolných potratů;

  dysfunkce jiných orgánů. V případě ložisek ve střevech – střevní obstrukce, v močovodech – hydronefróza ledvin, v plicích – krvácení do pleurální dutiny.

  

  Kdo je v nebezpečí

  Ženy ve věku 6,8,9 let jsou ohroženy rozvojem endometriózy:

  jejichž matky nebo sestry trpěly endometriózou;
  s předčasným nástupem menstruace (do 11 let);
  s krátkým menstruačním cyklem a prodlouženou menstruací;
  s děložními fibroidy;
  s rodinnou anamnézou rakoviny prsu;
  s obezitou;
  astenická postava;
  nulipary;
  s chronickými genitálními infekcemi.

  Diagnóza endometriózy

  Diagnózu endometriózy provádí gynekolog nebo gynekolog-endokrinolog. Specialista stanoví diagnózu na základě stížností, historie onemocnění, jakož i vyšetření a údajů z instrumentálních vyšetřovacích metod 3 .

  Při gynekologickém vyšetření může lékař odhalit mírně pohyblivou, posunutou dělohu nebo její děložní hrdlo, zvětšenou dělohu, ohyb dělohy nebo objemné útvary v přívěscích. Gynekologické vyšetření je nejinformativnější před menstruací.

  Z instrumentálních studií se všem ženám doporučuje podstoupit ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů.

  K posouzení hloubky poškození u adenomyózy nebo extragenitální endometriózy se provádí zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).

  Zlatým standardem pro diagnostiku endometriózy je laparoskopie, operace na pánevních orgánech prováděná pomocí malých řezů. Indikace pro diagnostickou laparoskopii jsou následující:

  • existují příznaky, ale jiné diagnostické metody nemohly identifikovat patologii;
  • plánování těhotenství;
  • nedostatečný účinek konzervativní léčby.

  Při laparoskopii odborník odebere kousek podezřelé tkáně na histologické vyšetření. Tkáň je vyšetřena pod mikroskopem a endometrióza může být určena na základě strukturních znaků buněk. Také, pokud je během laparoskopie zjištěna patologie, může být okamžitě opravena. Poté se diagnostická laparoskopie stává terapeutickou.

  V případech neplodnosti a děložního krvácení může být nutné provést hysteroskopii – vyšetření dutiny děložní přes hysteroskop. To je nezbytné k vyloučení intrauterinní patologie (adheze, malformace, endometritida). Také při hysteroskopii je možné posoudit průchodnost vejcovodů.

  Metody léčby endometriózy

  Léčba může být prováděna medikamentózními, chirurgickými a neléčivými metodami. Endometrióza se musí léčit v každém případě bez ohledu na její příznaky. Tato taktika je oprávněná, protože do jednoho roku od okamžiku diagnózy je u 50–70 % žen pozorována progrese onemocnění a nelze ji předvídat. Cílem léčby je destrukce endometriotických lézí a eliminace všech klinických projevů 1,3

  léčení

  Možnosti léčby zahrnují léky proti bolesti a hormony. Obvykle se doporučuje zahájit léčbu hormony. Hlavním cílem hormonální terapie je potlačení ovulace a menstruace, snížení hladiny estrogenu na minimum, případně zvýšení progesteronu za účelem změny hormonálního prostředí podporujícího endometriózu. K tomuto účelu se používají následující hormony 3 :