Cushingův syndrom u psů

Dr Scholz je zakladatelem a ředitelem Veterinary Dermatology Specialists, specializované veterinární praxe se sídlem v Perthu v západní Austrálii. Po absolvování Murdoch University absolvovala stáž na Perth Veterinary Specialists a poté dva rezidenční programy, jeden v USA a jeden v Austrálii. Dr. Scholz je jediným dermatologem v Západní Austrálii, který je diplomatem Americké vysoké školy veterinárních dermatologů a členem australské a novozélandské vysoké školy veterinárních chirurgů.

Sam Crothers
BSc, BVMS, Dipl. ACVD, specialisté na veterinární dermatologii, Perth, Austrálie

Dr. Crothers vystudovala Murdochovu univerzitu a pracovala na klinice primární péče o malá zvířata v Perthu, než se přestěhovala do Kalifornie, kde absolvovala dermatologickou rezidenci na University of California Davis (UCD). Pracovala jako klinická instruktorka na UCD, než se přestěhovala na Colorado State University jako odborný asistent. Po návratu do Austrálie pracoval Dr. Crothers ve veterinární nemocnici University of Melbourne a v soukromé praxi, než se vrátil domů, aby spoluzaložil a řídil specialisty na veterinární dermatologii.

Hyperadrenokorticismus psů je často doprovázen dermatologickými projevy; Tento článek pojednává o diagnostice a léčbě tohoto běžného onemocnění.

Hyperadrenokorticismus způsobený lézemi hypofýzy je nejčastější příčinou spontánně zvýšených hladin kortizolu u psů.

Klinické projevy hyperadrenokorticismu jsou široké a rozmanité, ale nejzřetelnější a nejvýznamnější jsou různé kožní změny.

Pro diagnostiku lze použít různé metody, ale je důležité určit základní příčinu hyperadrenokorticismu, aby bylo možné správně formulovat plán léčby pacienta.

Při léčbě hyperadrenokorticismu je nutné léčit všechna přidružená onemocnění – pomáhá to zlepšit kvalitu života pacienta.

úvod

Hyperadrenokorticismus je u psů poměrně častý a může se objevit buď spontánně, nebo iatrogenně. Mezi spontánní příčiny patří hypersekrece endogenních glukokortikoidů funkčně aktivním tumorem nadledvin nebo hypersekrece kortikotropinu nebo látek podobných kortikotropinu idiopatickým funkčně aktivním tumorem hypofýzy.

Exogenní podávání glukokortikoidů může vést k iatrogennímu rozvoji onemocnění. Přibližně u 85 % psů se spontánní hyperkortizolismus ukáže jako hyperadrenokorticismus závislý na hypofýze (PDH), způsobený nadměrnou sekrecí kortikotropinu mikro- nebo makroadenomem hypofýzy (1). Asi 90 % všech nádorů hypofýzy je funkčně aktivních, přičemž hypersekrece kortikotropinu vede k bilaterální adrenální hyperplazii.

Osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny

Kůra nadledvin se skládá ze tří odlišných anatomických oblastí: zona glomerulosa, zona fasciculata a zona reticularis. Glukokortikoidy jsou produkovány v zona fasciculata pod kontrolou osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA). Adenohypofýza vylučuje hormon kortikotropin (neboli adrenokortikotropní hormon ACTH), jehož hlavní funkcí je stimulace kůry nadledvin.

Sekrece kortikotropinu je nerovnoměrná, pulzující, stimulovaná stresem a je obvykle řízena mechanismem negativní zpětné vazby – hladinou glukokortikoidů v krevním séru. Hladina kortikotropinu je zase řízena uvolňováním hormonu uvolňujícího kortikotropin (CRH) hypotalamem, opět pulsatilním (2, 3). Sekrece CRH je potlačena glukokortikoidy a stimulována serotoninem a adrenalinem (adrenalin).

diagnostika

Protože diagnostika hyperadrenokorticismu u psů je obtížná a žádný jednotlivý screeningový test není 100% přesný, je nutný komplexní přístup k diagnostice. Aby se předešlo chybné diagnóze a aby nedošlo k vynechání doprovodných onemocnění, měly by být pečlivě a v kombinaci zvažovány klinické projevy, anamnéza, údaje z klinického vyšetření, screeningové testy a specifické testy na poruchy osy hypofýza-nadledviny.

Klinické projevy, anamnéza a údaje z klinických vyšetření

Hyperadrenokorticismus se obvykle vyvíjí u psů malých plemen středního a vysokého věku, bez zjevných rozdílů mezi pohlavími. Ačkoli onemocnění může postihnout jakékoli plemeno psa, pudlové, jezevčíci a teriéři jsou vystaveni obzvláště vysokému riziku. Klinické projevy se obvykle objevují a postupují pomalu a mnoho majitelů se v raných stádiích onemocnění domnívá, že pes prostě stárne. Různé kožní změny, jak je znázorněno na Tabulka 1, často výrazně vyjádřené.

Jde například o klasickou, učebnicovou, generalizovanou oboustrannou symetrickou alopecii na trupu. (obrázek 1), který je často doprovázen hyperpigmentací (obrázek 2). Běžné je také řídnutí. (obrázek 3) a kalcifikace (obrázek 4) kůže a se snížením imunitních funkcí se může vyvinout chronická dermatitida a furunkulóza (obrázek 5).

Obrázek 1. Majitelé mohou zaměnit některé příznaky hyperadrenokorticismu, jako je oboustranná hypotrichóza na trupu (jeden z nejčastějších příznaků onemocnění), za známky normálního stárnutí. Co je na tomto psovi neobvyklé, je to, že vykazuje opětovný růst srsti podél Blaschkových linií.

Tabulka 1. Kožní příznaky hyperadrenokorticismu.

Obrázek 2. Generalizovaná oboustranná symetrická alopecie na trupu s následnou intenzivní hyperpigmentací kůže v důsledku expozice ultrafialovému záření.

Obrázek 3. Břišní stěna u psa s Cushingovou chorobou. Všimněte si tenké kůže se snadno vizualizovatelnými povrchovými krevními cévami a oblastí hypokolagenózy, kde se kůže jeví jako roztrhaná.

Obrázek 4. Calcinosis cutis (bílé tečky) a tvorba komedonů (černé tečky), které mohou být charakteristické pro Cushingovu chorobu.

Obrázek 5. Pes s těžkou furunkulózou na pravé zadní končetině; Příčinou bylo prasknutí zanícených vlasových folikulů, které mělo za následek uvolnění volných vlasových stvolů do dermis, což způsobilo reakci cizího tělesa v postižených oblastech.

Často jsou přítomny další systémové příznaky, jak je uvedeno v Tabulka 2 (4). Před diagnostikou spontánní formy onemocnění je důležité zeptat se majitele, zda pes v nedávné době podstoupil léčbu kortikosteroidy (lokální, perorální a injekční) – pomůže to vyloučit možnou iatrogenní příčinu hyperadrenokorticismu.

Tabulka 2. Systémové příznaky hyperadrenokorticismu.

Výsledky klíčových testů

Pokud je po klinickém projevu, anamnéze a fyzikálním vyšetření u psa podezření na hyperadrenokorticismus, jsou indikovány krevní a močové testy (hematologický a biochemický panel plus kompletní analýza a kultivace moči). Jsou uvedeny výsledky laboratorních testů charakteristické pro psí hyperadrenokorticismus Tabulka 3.

Tabulka 3. Standardní laboratorní nálezy u hyperadrenokorticismu u psů.

Diagnostické testy

Na základě klinických projevů, fyzikálního vyšetření a rutinních laboratorních testů je často podezření na hyperadrenokorticismus, ale diagnóza je potvrzena hormonálním vyšetřením [5-7]. K posouzení stavu osy HPA se používají různé testy.

Mini dexamethasonový test (MDT).

Mnoho lékařů považuje test s nízkou dávkou dexamethasonu za diagnostický test volby pro psí hyperadrenokorticismus, a to především proto, že test má 90–95% senzitivitu pro diagnostiku DHT u psů (8). Jeho specifičnost však může být nízká, takže při podezření na neadrenální onemocnění se doporučuje s testováním na hyperadrenokorticismus počkat, až se pes zotaví ze základního onemocnění.

Mnoho lékařů považuje test s nízkou dávkou dexamethasonu za diagnostický test volby pro psí hyperadrenokorticismus, a to především proto, že test má 90–95% senzitivitu pro diagnostiku DHT u psů (8). Jeho specifičnost však může být nízká, takže při podezření na neadrenální onemocnění se doporučuje s testováním na hyperadrenokorticismus počkat, až se pes zotaví ze základního onemocnění.

K provedení testu se intravenózně podá fosforečnan sodný dexamethason v dávce 0,01 mg/kg a koncentrace kortizolu v séru se stanoví po 0, 4 a 8 hodinách. Pokud dexamethason adekvátně nesníží koncentrace cirkulujícího kortizolu za 4 a 8 hodin (se zbývajícími hladinami > 1 pg/dl nebo > 30 nmol/l), lze diagnózu hyperadrenokorticismu potvrdit u psa s odpovídajícími klinickými příznaky, ačkoli tento test neurčuje příčinu onemocnění.

Kortikotropinový stimulační test (ACTH).

Je to nejlepší screeningová metoda k rozlišení iatrogenního a spontánního hyperadrenokorticismu u psů. Kromě pohodlného a rychlého provedení poskytuje také užitečné základní informace pro monitorování během léčby mitotanem nebo trilostanem [5-7].

Preferovaná metoda: Sérum pro základní analýzu kortizolu se získá před intravenózním nebo intramuskulárním podáním kosyntropinu (syntetický analog ACTH) v dávce 5 mcg/kg a poté o 20 hodinu později a stanoví se jeho obsah kortizolu. U psů s hyperadrenokorticismem je odpověď na podávání kosyntropinu obvykle přehnaná, přičemž koncentrace kortizolu se zvyšují o více než 600 mcg/dl (>XNUMX nmol/l). Při původně nízkých normálních hladinách a malé nebo žádné odpovědi na stimulaci ACTH je diagnostikován iatrogenní hyperadrenokorticismus.

Tento test dokáže odhalit asi 85 % případů HCG u psů (5-8, 10, 11), ale nedokáže odlišit HCG od nádoru nadledvin, pokud má pes hyperadrenokorticismus, takže je nutná další diagnostika, jako je ultrazvuk břišních orgánů. Je důležité si uvědomit, že stres nebo závažná onemocnění bez postižení nadledvin mohou způsobit zvýšení hladiny kortizolu u psů a test může být falešně pozitivní. V ideálním případě by mělo být psovi před provedením testování umožněno zotavit se z jakéhokoli jiného než nadledvinového onemocnění.

Poměr kortizolu a kreatininu v moči (UCCR).

Nespecifický screeningový test s vysokou senzitivitou (85-99 %) a velmi nízkou specificitou používaný k vyloučení hyperadrenokorticismu (negativní prediktivní hodnota).

Jakmile je diagnóza hyperadrenokorticismu potvrzena, je důležité určit, zda je způsoben funkčně aktivním adrenokortikálním tumorem nebo je závislý na hypofýze. Endokrinní diferenciální testy zahrnují supresní testování vysokou dávkou dexametazonu a měření endogenních plazmatických koncentrací ACTH. Užitečné mohou být také zobrazovací testy, jako je rentgen, ultrazvuk nebo CT/MRI vyšetření břicha. (Tabulka 4).

Tabulka 4. Zobrazovací metody pro diagnostiku HCG.

Test potlačení vysoké dávky dexametazonu (HDDS).

Tento test se provádí po potvrzení diagnózy Cushingovy choroby pomocí MDP k rozlišení hypofyzární a nadledvinové formy onemocnění; VPPD identifikuje příčinu hyperadrenokorticismu u přibližně 75 % postižených psů. Protokol je identický s protokolem MDP, ale dexamethason se podává intravenózně v dávce 0,1 mg/kg. Pokud se hladina kortizolu sníží, je diagnostikováno HCG.

Plazmatická endogenní koncentrace ACTH.

Cushingův syndrom je jedním z nejčastějších endokrinních onemocnění psů.

Jaký druh onemocnění je to, co to způsobuje a jaké metody léčby jsou k dispozici v moderní veterinární medicíně, říká Natalya Sergeevna Smirnova, terapeutka a endokrinoložka na klinice Biocontrol.

– Co je to za nemoc? S čím to souvisí?

„Je to spojeno s dlouhodobým účinkem přebytku kortizolu na tělo zvířete. Kortizol je hormon produkovaný v nadledvinách. Proces produkce kortizolu je řízen speciálním regulačním hormonem v hypofýze (ACTH) prostřednictvím mechanismu negativní zpětné vazby: když tělo vyžaduje více kortizolu, ACTH stimuluje nadledvinky a v důsledku toho je kortizol syntetizován. Když se kortizol zvýší, potlačí působení ACTH a syntéza kortizolu se brzy sníží.

— Jaká je role hormonu kortizolu v těle zvířete?

— Kortizol ovlivňuje všechny typy metabolismu v těle, má protizánětlivé a imunosupresivní účinky, zvyšuje krevní tlak a hladinu glukózy. Tento hormon je mimořádně důležitý pro normální fungování všech tělesných systémů, takže jeho přebytek nebo nedostatek vede k rozvoji závažných patologií.

— Co může vyvolat produkci kortizolu ve větším množství, než je nutné?

– Jsou pro to dva hlavní důvody. První je, když se v hypofýze objeví nádor a začne syntetizovat nadměrné množství stimulačního hormonu (ACTH). To zase vede k neustálé produkci zvýšeného množství kortizolu v nadledvinách. Tato forma Cushingova syndromu se vyskytuje u 85–90 % psů. Ve většině případů je nádor benigní, má malou velikost – několik milimetrů a roste pomalu. Proto se příznaky onemocnění obvykle vyvíjejí dlouho, od několika měsíců až po několik let.

Druhou příčinou je nádor, který se objevuje v jedné nebo obou nadledvinách a přímo produkuje velké množství kortizolu. Tato forma Cushingova syndromu se vyskytuje u 10–15 % psů. Zároveň je nádor nadledvin často zhoubný a roste poměrně rychle, takže příznaky onemocnění se vyvíjejí mnohem rychleji, během několika měsíců.

Existuje ještě jeden typ Cushingova syndromu – tzv. iatrogenní syndrom. Vzniká v důsledku dlouhodobé léčby psa hormonálními léky, jako je prednisolon, dexamethason, dexafort, metipred atd. V tomto případě se vyvinou stejné příznaky jako u spontánního onemocnění.

— Na jaké příznaky by si měl majitel dávat pozor, aby nepropásl nástup nemoci?

— Majitelé zpravidla dávají pozor na tyto příznaky: pes se stává nečistým – doma močí, více pije a žere, vypadávají mu chlupy na bocích, břiše, hrudníku, pánevních končetinách, zvětšuje se objem břicho, kůže se stává tenkou a suchou. Nechce si hrát, spíš spí. Majitelé často připisují takové změny v chování a vzhledu zvířete věku, protože onemocnění se obvykle vyskytuje u psů ve věku 6-7 let a starších a nekonzultují lékaře po dlouhou dobu, takže v době diagnózy , všechny výše uvedené odchylky jsou obvykle již přítomny. V dřívější fázi však může mít pes pouze jeden nebo dva hlavní příznaky, například pouze zvýšenou žízeň nebo vypadávání srsti. Podobné změny lze pozorovat i u jiných onemocnění, takže diagnostika Cushingova syndromu vyžaduje integrovaný přístup a speciální endokrinní testy.

— Jaký výzkum je třeba provést pro stanovení této diagnózy?

— Při podezření na Cushingův syndrom se provádí řada rutinních vyšetření, jako jsou biochemické a klinické krevní testy, ultrazvukové vyšetření břišní dutiny a rozbor moči. Pro potvrzení diagnózy se provádí malý dexametazonový test. V některých případech je vyžadována MRI mozku.

— Co a jak léčit psa s Cushingovým syndromem?

— Taktika léčby Cushingova syndromu závisí na umístění nádoru. Pokud je v hypofýze nádor, obvykle se uchýlí k medikamentózní terapii. Touto metodou se nezbavíte nádoru hypofýzy, lze ji však využít k dostatečné kontrole tvorby kortizolu v nadledvinách, čímž se eliminují klinické projevy onemocnění a zvýší se kvalita a délka života zvířete. U lidí lze nádory hypofýzy úspěšně operovat. U psů je bohužel operační metoda spojena s vysokou mortalitou a vážnými komplikacemi v pooperačním období, proto se používá jen zřídka. Pokud je v hypofýze nádor o velkém průměru, více než jeden centimetr, může zvíře pociťovat neurologické příznaky, jako je kroužení, otupělost a dokonce záchvaty. V tomto případě se doporučuje radiační terapie. Touto metodou lze výrazně zmenšit velikost nádoru a tím zlepšit neurologický stav pacienta. Bohužel dostupnost této metody v Rusku je v současné době omezená.

— Co když je nádor v nadledvince?

— Pokud má pes nádor nadledvin, je prioritou chirurgická léčba. Je však také spojena s vysokým rizikem, protože nádor nadledvin může být často srostlý s ledvinou nebo může vyrůst do velkých cév. Není tedy vždy možné odstranit nádor nadledvin. V této situaci se také uchýlí k medikamentózní terapii.

— Jak obecně hodnotíte vyhlídky pacientů s Cushingovým syndromem?

– Ve většině případů není Cushingův syndrom vůbec rozsudkem smrti. Včasnou správnou diagnózou a správně předepsanou terapií lze klinické příznaky onemocnění výrazně zmírnit nebo dokonce zcela odstranit. Průměrná délka života psů s touto diagnózou je asi tři roky, což, jak vidíte, je pro staršího pacienta docela dobré.