Jak funguje umělé oplodnění?

Postup umělého oplodnění bez ohledu na zvolený protokol, způsob provedení vyžaduje pečlivou přípravu, trpělivost, precizní a koordinovanou práci gynekologa-reproduktora, embryologa, pracovníků laboratoře, spřízněných specialistů i manželského páru.

Jak probíhá příprava na umělé oplodnění?

• nervový;
• kardiovaskulární;
• endokrinní;
• ZHKT;
• urogenitální.

To se provádí za účelem vyléčení zjištěných onemocnění a regulování normálního fungování celého organismu. Koneckonců je nutné vyloučit možné faktory potratu, pravděpodobnost komplikací nebo je alespoň snížit na minimum.

Kromě léčby a diagnózy může být v tomto období předepsána hormonální stimulace hyperovulace. Pro více podrobností si přečtěte: „Jak se provádí IVF“. Po dokončení přípravy na proces umělého oplodnění je žena pozvána na kliniku k injekci hCG.

Jak dochází k propíchnutí folikulu při umělém oplodnění

Striktně 35–36 hodin po podání hCG je předepsána poměrně složitá manipulace – punkce folikulu. V tento den je povinná přítomnost manželského páru nebo ženy a dárkyně (pokud mluvíme o darování vajíček). Zákrok se provádí do 15 minut na sterilním operačním sále – na gynekologickém křesle, v narkóze. Po celou dobu je pacient sledován ošetřujícím lékařem a anesteziologem, asistuje jim ošetřující personál.

Nejprve ženu vyšetří anesteziolog – přístroj změří krevní tlak a puls, zjistí celkový stav. Punkce musí být provedena s prázdným močovým měchýřem, aby při výkonu „nepřekážel“ a nepoškodil se. Před přesunem na židli je proto nutné ji vyprázdnit.

Poté dochází k primárnímu chirurgickému ošetření zevního genitálu aseptickými roztoky tak, aby se do těla během výkonu nedostala infekce a získaná vajíčka zůstala sterilní.

Umělá inseminace: punkce folikulu

Na operačním sále se podává anestetikum – lék snižující citlivost. Nejčastěji je žena při vědomí. Přes zadní poševní fornix se pod ultrazvukovou kontrolou provede punkce dutou jehlou ve směru k vaječníkům. Díky sonologické kontrole (ultrazvuku) lékař vidí přesnou polohu zralých folikulů, jeden po druhém je „klenotnicky“ propíchne a extrahuje obsah – folikulární tekutinu spolu s vajíčky. Výsledný obsah – punkce – je odeslán do laboratoře k embryologům. K přepravě se používají jednorázové polymerové nádoby.

V době, kdy je punkce dokončena, musí muž poskytnout vzorek spermatu, který je také odeslán do laboratoře. Pokud není možné získat spermie masturbací, provede se testikulární punkce (biopsie).

Umělá inseminace v embryologické laboratoři

Embryologové ve sterilních podmínkách hledají vajíčka ve folikulární tekutině pod mikroskopem, přemístí je do zkumavky nebo misky Perth naplněné živným médiem a pošlou je na 4 až 6 hodin do inkubátoru.

Současně je sperma připraveno: umyto a vyčištěno. Spermie se koncentrují.

Po uplynutí stanovené doby jsou k vajíčkům přidány „vylepšené“ spermie a ty jsou odeslány zpět do inkubátoru. K oplodnění jednoho vajíčka je potřeba 100-200 tisíc živých spermií. Jeden proniká dovnitř, všechny ostatní slouží k roztavení membrány vajíčka v místě vstupu „hlavní“ spermie.

Pozorování se provádí po dobu 48 hodin. Pak se podívají, která vajíčka byla oplodněna. A další dva dny pozorují vývoj embryí. Do dělohy budou umístěny pouze ty nejlepší: ty, které se vyvinou včas a nemají žádné abnormality.

Parametry, podle kterých se embrya hodnotí:

• počet buněk;
• procento fragmentace;
• míra dělení;
• přítomnost odchylek v procesu dělení;
• přítomnost nebo nepřítomnost inkluzí v cytoplazmě;
• nepřítomnost vícejaderných blastomer;
• pravidelnost formy;
• rovnost velikostí atd.

V případě opakovaného procesu, po neúspěšném pokusu o IVF a z řady dalších důvodů, lze použít sofistikovanější postup umělého oplodnění – (ICSI, PICSI nebo IMSI) intracytoplazmatická injekce spermie do vajíčka. Pomocí tenké jehly a elektronového mikroskopu je membrána propíchnuta a vybraná samčí zárodečná buňka je zavedena do cytoplazmy. Tento vývoj událostí je předem projednán s lékařem. Jednou z nepochybných výhod metody ICSI je možnost určit genotyp budoucího plodu a předejít případným deformitám.

pěstování

V závislosti na kvalitě a rychlosti vývoje se embrya kultivují 2–4 dny. Existuje možnost dlouhodobé kultivace po dobu 5-6 dnů, což zvyšuje procento úspěšné implantace. Implantace 5-6denních embryí snižuje pravděpodobnost vícečetného těhotenství, protože není potřeba přenášet velké množství embryí. Zároveň se zvyšuje pravděpodobnost otěhotnění. Pokud existuje mnoho kvalitních embryí, pak se po dokončení procesu umělého oplodnění nabízí „navíc“ k odeslání ke kryokonzervaci.

Den přenosu embryí

Hlavním doporučením v předvečer a v den transferu je nebát se. Buďte trpěliví a mějte pozitivní přístup. Transfer embryí je často naplánován na první polovinu dne. Snídaně by proto měla být lehká, s omezeným příjmem tekutin.

Před zákrokem si pár promluví s embryologem. Lékař ukazuje snímky embryí pořízených pod velkým zvětšením. Charakterizuje jejich vývoj a stupeň zralosti, dává doporučení k výběru a odpovídá na otázky. Společně s lékařem se pár rozhodne, která embrya a v jakém množství budou přenesena do dělohy.

Technika přenosu embrya

Poté zahájí proceduru na gynekologickém křesle. Trvá to jen 10-15 minut. Embryolog vtáhne embrya do dlouhé sterilní plastové hadičky – katétru, napojené na injekční stříkačku. Ošetřující lékař po předchozím obnažení děložního hrdla ve spekulách zavede katétr cervikálním kanálem do dutiny děložní a provede transfer. Aby se zajistilo, že všechna embrya ze zkumavky vstoupila do dělohy, je katetr vyšetřen pod mikroskopem.

Pocity během manipulace budou s největší pravděpodobností mírně nepříjemné, ale nepohodlí rychle projde. Žena setrvá ve vodorovné poloze 20 až 45 minut, poté je pozvána do ordinace, kde jí lékař předepíše další léčbu – hormonální podporu, spazmolytika, vitamíny, dá doporučení, jak se chovat po embryotransferu, naplánuje další konzultaci a termín odběru krve na hCG (za 14 dní).

Účinnost umělého oplodnění

Účinnost IVF se pohybuje od 25 do 33 %. Pro zvýšení pozitivních výsledků se provádí neustálá vědecká práce. Postup a technologie umělého oplodnění od svého vzniku nestojí, ale stále se zdokonalují.

Postup umělého oplodnění metodou ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) je komplexní vícestupňový postup. Pro provedení oplodnění v laboratorním prostředí je nutné absolvovat diagnostiku a speciální školení. Co by měl pacient očekávat při plánování ICSI a jak postup ICSI postupuje krok za krokem?

Stupně ICSI

Intracytoplazmatická injekce spermie se provádí v několika krocích. Fáze IVF a ICSI se mírně liší, a to především kvůli rozdílným způsobům oplodnění.

Konzultace s reprodukčním specialistou

Chcete-li provést ICSI, nemůžete se vyhnout návštěvě specialisty na reprodukci. Doporučení k takovému lékaři lze získat od porodníka-gynekologa nebo androloga. Právě tento specialista najde nejlepší způsob léčby neplodnosti, bude pacientku sledovat ve všech fázích umělého oplodnění a vybere pro ni optimální postupy a léky. Je dobré, když vybraná klinika má zkušené reprodukční specialisty se specializací na umělé oplodnění, jako např. na klinice pod vedením doktora lékařských věd, který stál u zrodu IVF v Rusku, Zdanovského V.M.

Oba manželé absolvují úvodní schůzku s reprodukčním specialistou. Lékař se bude ptát na mnoho otázek, aby se dozvěděl vaši anamnézu. Stojí za to mu ukázat výsledky předchozích vyšetření, pokud existují. Pokud existují indikace pro ICSI, lékař podrobně vysvětlí, jak se postup provádí krok za krokem, a pošle pár na testy k předepsání postupu umělého oplodnění.

Testy na ICSI

Před ICSI budete muset absolvovat vyšetření (podrobněji v našem článku „Testy před ICSI“), které vám umožní pochopit, zda je tento způsob oplodnění vhodný pro léčbu neplodnosti u konkrétního páru, zda je tělo pacientky připraveno na početí a v jakém stavu jsou reprodukční buňky pacientky. Seznam diagnostických výkonů doporučuje ministerstvo zdravotnictví. V jeho vstupu:

• krevní testy na protilátky proti cytomegaloviru, HIV, syfilis, hepatitidě,
• analýza sekretů z genitálií pod mikroskopem,
• testy na infekce (virus herpes simplex, ureaplasma, chlamydie, mykoplasma),
• spermogram s morfologií, MAR test (pro muže),
• klinický a biochemický krevní test, Rh faktor, test na protilátky proti zarděnkám, koagulogram
• analýza moči, hormonální stav (ukazatele DHEA-S, prolaktin, AMH, testosteron, T3, TSH, LH, T4, E2, FSH)
• EKG, fluorografie, ultrazvuk mléčných žláz
• konzultace s terapeutem s prohlášením o nepřítomnosti kontraindikací k těhotenství (pro ženu),
• laparoskopie, hysteroskopie, hysterosalpingografie, karyotypizace a genetická konzultace, analýza antispermových a antifosfolipidových protilátek (jak je uvedeno).

Proveďte testy v naší laboratoři

Stanovení hormonálních hladin
Spermogram s MAR testem
PCR diagnostika
Hysteroskopie

Odběr oocytů

Pokud výsledky testů potvrdí, že ICSI bude pro daný pár efektivní, můžete přejít do fáze hormonální stimulace vaječníků. K získání více vajíček v jednom cyklu lékař předepíše pacientovi denní dávku hormonů. Během příštího jednoho a půl až dvou týdnů musí pacient užívat nebo injekčně podávat jeden z agonistů hormonu uvolňujícího gonadotropiny a poté umělé gonadotropní hormony hypofýzy.

Tyto léky nastavují provozní režim vaječníků a umožňují jejich stimulaci k produkci dostatečného počtu vajíček pro umělé oplodnění. Dávkování hormonů a doba jejich podávání se nazývá protokol ICSI. Vybírá se individuálně v závislosti na takových parametrech, jako je příčina neplodnosti, věk pacientky, její zdravotní stav v době stimulace atd. Existují krátké protokoly (do 12 dnů), ultrakrátké (do 10 dnů), dlouhé (do 3-4 týdnů), hyper-dlouhé (do 3-4 měsíců), jemné (s minimální stimulací) a ICSI v přirozeném cyklu (bez stimulace). Růst folikulů se sleduje pomocí ultrazvuku a krevních testů.

Punkce folikulu

Když zralé folikuly dosáhnou velikosti 18-20 milimetrů, je pacientce předepsán hormon hCG, který vyvolává ovulaci. Po 34–36 hodinách je nutné z vaječníku odstranit zralé folikuly. V určený čas se pacient dostaví na kliniku. Je jí podávána intravenózní anestezie s echografickou kontrolou.

Lékař zavede speciální jehlu do zadního fornixu pochvy, která propíchne stěnu vaječníku v místě folikulu. Pomocí vakuové pumpy jsou oocyty nasávány do dutiny jehly. Procedura trvá 15-40 minut. Získané oocyty lékař ve speciálním prostředí promyje a vyhodnotí jejich kvalitu a zralost.

Pacient přijde po anestezii a může jít domů. K zotavení po zákroku dochází poměrně rychle.

Příprava spermií

Muž musí poskytnout spermie v den odběru vajíčka. Ejakulát se získává masturbací nebo punkcí v případě obstrukční azoospermie. Před punkcí je dodržována abstinence, zdržení se alkoholu, kouření, návštěvy sauny a užívání léků, které mohou negativně ovlivnit spermie.

V laboratoři se spermie zkapalní a spermie se oddělí od semenné tekutiny. Poté se mezi spermiemi hledá ty nejživotaschopnější. Jsou filtrovány, centrifugovány, flotovány nebo podrobeny průtokové cytometrii. Při získávání jednotlivých zárodečných buněk jsou zvláště pečlivě filtrovány, inkubovány v živném médiu a stimulovány k pohyblivosti. Nakonec musí lékař vybrat nejživotaschopnější, nejmotilnější a morfologicky správná spermie.

Hnojení intracytoplazmatickou injekcí spermie

Tato fáze se liší od umělého oplodnění během IVF. Pokud se během in vitro fertilizace použije 50-100 tisíc spermií, pak pro ICSI je potřeba jedna samčí reprodukční buňka na každou vaječnou buňku.

Embryolog pod mikroskopem odebere spermie mikromanipulátorem a umístí je do duté jehly. Touto jehlou specialista propíchne membránu ženské reprodukční buňky, takže se spermie dostane přímo do vajíčka. Tato metoda umožňuje vstup spermie do vaječné buňky, která to není schopna samostatně společně se svými „kolegyněmi“. Každá vaječná buňka tak dostane spermie. Pak musí dojít k fúzi pohlavních buněk, která je typická pro normální početí.

Po dokončení oplodnění se oocyty promyjí a umístí do mikrokapiček živného média pro další kultivaci. Pružná skořápka vajíčka se brzy zotaví; propíchnutí jehlou mu nezpůsobí žádné významné poškození.

Vývoj embrya

V první den vývoje oplodněného vajíčka odborník vyhodnotí výsledky oplodnění. Pokud jsou ve vajíčku patrná samčí i samičí jádra, lze oplodnění považovat za úspěšné. Vadná embrya jsou odmítnuta. Druhý den se genomy muže a ženy spojily a vytvořily zygotu. Začíná se fragmentovat – rozvíjet se, zvětšovat se. V případě potřeby se v této fázi provádí preimplantační genetická diagnostika.

Ve dnech 2-5 mohou být embrya přenesena do těla nastávající matky. Den určuje embryolog na základě počtu vykultivovaných embryí, anamnézy a dalších individuálních parametrů. Ze všech embryí musí odborník vybrat ta nejlepší k transferu. Typicky se jedná o dvě embrya správného tvaru a velikosti, s jednotným dělením a bez inkluzí.

Kryokonzervace zbývajících embryí

Pokud se získají více než dvě kvalitní embrya, lékař může pacientům doporučit, aby embrya nechali kryokonzervovat. Zmrazení umožní použití těchto embryí v budoucnu, jejich skladovatelnost není omezena. Kryokonzervace je bezpečná; rozmražená embrya zůstávají téměř vždy životaschopná a mohou být implantována do pacienta. Zmrazená embrya jsou uložena ve zkumavce ve speciálním kryoskladu s kapalným dusíkem. Za skladování embryí se platí zvlášť.

Přenos embrya

Stupňované IVF a ICSI vždy končí transferem embrya do dělohy. Po celou dobu před embryotransferem žena užívala progesteronové preparáty, které jí umožnily zlepšit stav děložního endometria a úspěšně implantovat přenesená embrya. Když embrya dosáhnou požadovaných parametrů, je pacientka pozvána na kliniku k transferu. Zralost endometria musí striktně odpovídat stadiu vývoje blastocysty.

Tentokrát nebude nutná žádná anestezie; přenos je bezbolestný. Transferu se účastní embryolog a specialista na reprodukci. Specialista na plodnost používá flexibilní katétr, který připomíná injekční stříkačku s miniaturní hadičkou na konci. Pomocí tohoto zařízení se embryo vstříkne do dělohy. Zákrok je neinvazivní a netrvá déle než 10 minut. Pacientka stráví minimálně 20-30 minut v klidu, poté se může vrátit domů. Naše klinika má vlastní lůžkové oddělení pro pacienty, kde mohou být po embryotransferu sledováni. To umožňuje lékařům plně kontrolovat stav ženy.

Řízení těhotenství po ICSI

Po ICSI se nemůže připojit jedno embryo, několik embryí najednou nebo žádné. Šance na úspěšný začátek těhotenství u ICSI je vyšší než u IVF a odhaduje se na 35–60 %. Těhotenství po ICSI vyžaduje dohled porodníka-gynekologa již od raných fází. Často jsou pacientce předepsány léky na podporu luteální fáze a udržení těhotenství.

Výsledek zákroku bude znám 10-14 dní po embryotransferu. Začátek těhotenství potvrdí krevní test a ultrazvukové vyšetření.