Metastatické onemocnění plic, příznaky, diagnostika, operace a léčba

Metastatické léze plic jsou jednou z nejčastějších komplikací maligních nádorů jiné lokalizace. Tento termín označuje tvorbu metastáz, tj. dceřiných maligních novotvarů, v průduškách, plicním parenchymu a plicních lymfatických uzlinách.

Příčiny a frekvence

Plíce jsou jedním z oblíbených míst pro tvorbu vzdálených metastáz. Podle statistik má 6-35 % pacientů se zhoubnými nádory metastatické léze plic. Nejčastěji je to pozorováno u choriového karcinomu, osteosarkomu, ledvin, varlat, karcinomu prsu, kožního melanomu a nádorů štítné žlázy. Navíc u některých nádorů jsou jediným postiženým orgánem.

Tak vysoká frekvence metastatických lézí plic je způsobena jejich strukturou a lokalizací. Metastáza je proces migrace maligních buněk z primární léze do jiných tkání s následnou tvorbou sekundárních nádorů stejné histologické struktury.

Plíce mají velké množství krevních a lymfatických cév různých velikostí, zejména kapilár malého kalibru. Navíc jsou prvním orgánem, který dostává žilní krev z mnoha dalších, zejména z mozku, ledvin a pohlavních orgánů. Při průchodu krve se proto nádorové embolie zadržují a ukládají v malých kapilárách, arteriolách a venulách a stávají se zakladateli metastáz v plicním parenchymu. S hematogenní cestou přenosu mají kulatý tvar, jasné, rovné okraje a jsou rozptýleny chaoticky, ale mají spojení s krevními cévami. Nejčastěji se v takových případech nacházejí metastázy v periferních oblastech.

Kromě hematogenní cesty metastázy, ač je to hlavní, může být poškození plic způsobeno přenosem maligních buněk z mateřského nádoru mléčné žlázy, žaludku, slinivky nebo samotné plíce proudem lymfy. V takové situaci se koncentrují v lymfatických uzlinách jak samotných plic, tak mediastina, a poté se mohou rozšířit do plicního parenchymu. Toto se nazývá lymfogenní karcinomatóza a je doprovázeno tvorbou mnoha malých ložisek a zvětšených lymfatických uzlin.

Také metastatické poškození plic může být způsobeno šířením maligních buněk přes bronchiální tepny do průdušek a přímým klíčením novotvarů pohrudnice, hrudní stěny, mléčné žlázy nebo mediastinálních orgánů.

druhy

Metastázy v plicích mohou mít různé formy, na základě kterých se rozlišují:

• sférické – kulaté, homogenní léze s jasnými hranicemi;
• nodulární – mnohočetné malé uzliny s homogenní strukturou, která radiologicky připomíná diseminovanou tuberkulózu;
• pneumolike – mnohočetná ložiska se známkami zánětlivé infiltrace plic, charakteristická pro bronchogenní šíření;
• intersticiální – náhrada plicního parenchymu pojivovou tkání v důsledku lymfogenní metastázy.

Podle počtu metastáz se rozlišují:

• jednoduchý – 1 uzel;
• single – méně než 3;
• více – více než 3.

Důkaz

Příznaky plicních metastáz jsou pozorovány pouze u 5–15 % pacientů. V jiných případech k nim dochází, když sekundární nádory dosáhnou velkých rozměrů, prorůstají do viscerální pleury, velkých průdušek a brání průchodu vzduchu, což vede k rozvoji zápalu plic atd.

V ostatních případech se v časném stadiu metastatické poškození plic projevuje příznaky celkové intoxikace a často se opakujícími nachlazeními. Následně se mohou připojit:

• dušnost;
• bolest v hrudi;
• suchý, dráždivý kašel, včetně hemoptýzy;
• otoky rukou, krku, obličeje, které jsou způsobeny stlačením velkých cév a špatným oběhem;
• změny hlasu, chrapot;
• zvýšená tělesná teplota;
• ztráta váhy.

Zpočátku se takové projevy objevují hlavně na pozadí fyzické aktivity. Ale následně k jejich výskytu vede stále méně aktivity a v budoucnu jsou příznaky rušivé i v klidu.

Metastatické onemocnění plic může být komplikováno také pneumonií (zánět plic), spontánním pneumotoraxem (hromadění vzduchu v pleurální dutině), krvácením, zánětem pohrudnice a pleurálním empyémem.

diagnostika

Na základě klinického obrazu nelze objektivně posoudit stupeň poškození plic a obecně diagnostikovat přítomnost metastáz. Proto se vždy používají radiační diagnostické metody. Široce používané:

• Rentgen hrudních orgánů ve frontální a laterální projekci je primární diagnostickou metodou, která umožňuje detekovat známky metastáz v plicích o rozměrech větších než 5-7 mm.
• CT je nejcitlivější metodou pro diagnostiku metastatického plicního onemocnění, umožňuje detekci lézí i menších než 5 mm. Počítačová tomografie je proto „zlatým standardem“ při zjišťování metastáz, hodnocení účinnosti léčby a dynamického monitorování.
• PET-CT je metoda, jejíž podstatou je vpravování pozitronových radionuklidů do těla s následným záznamem jejich distribuce. Protože se hromadí v maligních buňkách, umožňuje to detekovat i jednotlivá ložiska metastáz.
• MRI je metoda, která umožňuje získat nejobjektivnější údaje o stavu cévních struktur a nervových plexů.

K potvrzení diagnózy může být předepsána plicní biopsie. Provádí se punkční jehlou pod CT nebo ultrazvukovou kontrolou, bronchoskopicky nebo torakoskopicky, tedy pomocí speciálního endoskopického zařízení. Při bronchoskopii se do lumen bronchu přes průdušnici a ústa zavede flexibilní trubice a při volbě torakoskopické techniky se zařízení zavede do hrudníku dírkovými vpichy. V obou případech je ovládání akcí prováděno díky přítomnosti vestavěné videokamery a LED. Pomocí speciálních manipulátorů se odebírají vzorky tkání, které jsou následně odeslány na histologické vyšetření. Každý postup má své indikace a kontraindikace, a proto se výběr konkrétní techniky provádí individuálně.

Léčba metastatických plicních lézí

Taktika léčby je stanovena přísně individuálně pro každého pacienta, často s organizací konzultace specialistů. Při jeho rozvoji se zohledňuje stupeň poškození plic, typ metastáz, stav mateřského nádoru, charakter doprovodných onemocnění a mnoho dalších faktorů. V důsledku toho může být pacientovi doporučena chirurgická léčba, radioterapie, chemoterapie a častěji jejich kombinace.

Bez léčby nepřesahuje 5letá míra přežití u metastatického plicního onemocnění 5 %.

Pacientům může být předepsána i oxygenoterapie, symptomatická terapie, určená především k odstranění příznaků, které je obtěžují – bolest, dušnost, kašel apod. U hormonálně citlivých nádorů je indikována hormonální terapie.

Operace

Ačkoli existuje názor, že tvorba metastáz je rozsudek smrti. Dnes už to tak úplně neplatí. Chirurgická léčba metastatických plicních lézí může být velmi účinná a prodloužit délku života pacienta a zlepšit jeho kvalitu. Za tímto účelem mohou pacienti podstoupit operaci různého stupně radikality:

• lobektomie a bilobektomie – odstranění 1 nebo 2 laloků plic;
• pneumonektomie – odstranění plic;
• odstranění lymfatických uzlin a okolních tkání.

Chirurgický zákrok pro metastatické léze plic lze provést, když:

• úplné vyléčení primárního nádoru nebo jeho jasná operabilita;
• nepřítomnost extrapulmonálních (mimo plicních) metastáz;
• schopnost odstranit absolutně celou část plic postiženou metastázami;
• funkční rezervy těla dostatečné k vydržení rozsáhlých operací.

Operace umožňuje 5leté přežití u 45 % pacientů. V tomto případě má pro stanovení prognózy velký význam lokalizace primárního nádoru.

Chirurgická léčba je nutně doplněna chemoterapií a radioterapií. To umožňuje ovlivnit nediagnostikované mikroskopické metastázy a snížit pravděpodobnost relapsu.

Chemoterapie

Chemoterapie je metoda léčby rakoviny, která zahrnuje použití speciálních léků s antineoplastickými vlastnostmi a umožňuje účinně bojovat i s mnohočetnými metastázami v plicích. Vzhledem k tomu, že léky podávané tak či onak působí na všechny nádorové uzliny, včetně těch, které jsou mikroskopické velikosti a nelze je diagnostikovat, je možné dosáhnout výrazného pozitivního účinku a potlačit růst všech maligních buněk citlivých na chemoterapii.

Chemoterapie může být předepsána před a po operaci a může být také použita jako nezávislá léčebná metoda, pokud není možné chirurgicky odstranit metastázy. V důsledku toho je možné zpomalit progresi onemocnění a tím prodloužit délku života pacienta.

Konkrétní léky, jejich způsob podávání a dávkování se volí individuálně pro každého pacienta s přihlédnutím k povaze nádorového onemocnění. Léčba se obvykle předepisuje v cyklech. Často se podává další premedikace, aby se snížila pravděpodobnost nebo závažnost nežádoucích účinků chemoterapie.

radiační terapie

Radiační terapie je založena na působení individuálně zvolených dávek ionizujícího záření. Má škodlivý vliv na DNA rychle se dělících maligních buněk a vede minimálně ke zpomalení a zastavení procesu jejich dělení, v lepším případě až ke smrti.

Častěji je radiační terapie předepsána pro jednotlivé metastázy. U mnohočetných lézí není tak účinný, i když jej lze také použít. Uchylují se k její pomoci před i po operaci. Rovněž radiační terapie v kombinaci s chemoterapií a symptomatickou léčbou je indikována u inoperabilních forem metastatického plicního onemocnění. V takových situacích je možné dosáhnout úlevy od symptomů, nikoli však remise.

Dnes na celém světě a zejména v Rusku narůstá prevalence rakoviny, což je doprovázeno nárůstem počtu úmrtí na ni. V mnoha ohledech jsou takové smutné statistiky důsledkem pozdní diagnózy onemocnění, kdy jsou již přítomny mnohočetné vzdálené metastázy a radikální léčba je nemožná. V takových situacích to mnoho pacientů vzdá a léčbu odmítne. Ale i v tak obtížných případech umožňuje moderní úroveň vývoje medicíny pomoci pacientům, prodloužit délku života a zlepšit jeho kvalitu. Proto i při diagnostice metastatického plicního onemocnění je možné a nutné s nemocí bojovat.

Autor článku: Giller Dmitrij Borisovič

Metastatická léze plic

Metastatická léze plic

Klinika profesora Gillera

Klinika pro léčbu nemocí plic, průdušnice, průdušek, pohrudnice, hrudní stěny a mediastina