Metastáza a relaps

Minulý týden jsme spustili projekt PRO rakoviny a odpověděli na 10 otázek o této nemoci. Dnes si povíme, zda se lze rakovině vyhnout, jak se léčí a zda rakovina může jednoduše zmizet.

Co jsou metastázy?

Metastázy jsou rakovinné buňky mimo orgán nebo tkáň, ve kterých vznikly.

Šíření do sousedních orgánů a tkání se obvykle nazývá invaze. Klasická metastáza je nejčastěji chápána jako pohyb rakovinných buněk krví a lymfou do různých oblastí těla, jak blízkých, tak vzdálených.

Jsou metastázy rozsudkem smrti?

Přítomnost metastáz zhoršuje prognózu přežití člověka, ale ne vždy je to rozsudek smrti. Je zde mnoho nuancí, včetně typu původního nádoru a jeho metastáz, stupně poškození organismu a reakce na léčbu.

Moderní léčebné metody jako ozařování (rentgen) a chemoterapie umožňují zbavit se metastáz, i když ne vždy.

Pokud se nádor nebo jeho metastázy nepodaří odstranit, lékaři předepisují paliativní terapii – podpůrnou péči nebo i chirurgický zákrok, aby se prodloužil život a zmírnil diskomfort pacienta. Paliativní péče rakovinu neléčí, ale může pomoci člověku vrátit se do normálního života.

Proč potřebujeme paliativní péči, když ten člověk stejně zemře?

Když se podíváte na život filozoficky, všichni jednou zemřeme. To však není důvod, proč člověku odepřít léčbu, která může zlepšit jeho pohodu nebo mu poskytnout několik měsíců nebo dokonce let života.

Je možné vyléčit rakovinu?

V globálním smyslu neexistuje lék na rakovinu. Existuje mnoho různých typů rakoviny, které vyžadují různé přístupy. A při hledání těchto přístupů dochází k pokroku: již byly vytvořeny cílené terapie pro řadu zhoubných nádorů. Rakovina má ale ještě připraveno mnoho překvapení, abychom mohli mluvit o úplném vítězství.

Ale s trochou snahy a trochou štěstí je možné se z rakoviny vyléčit. Klíčem k úspěšné léčbě rakoviny je:

• včasná diagnóza a aktivní zahájení terapie — čím dříve zahájíte léčbu, tím vyšší je vaše šance na přežití;
• vysoká diferenciace nádorových buněk — čím normálnější je struktura rakovinných buněk, tím pomaleji se šíří po těle a tím lépe reagují na léčbu;
• nepřítomnost metastáz – značně komplikují situaci;
• mladý věk – mladší pacienti se zotavují z rakoviny rychleji a snadněji než starší pacienti;
• dostupnost lékařské péče – v chudých zemích se špatnou medicínou je mnohem obtížnější vyléčit rakovinu;
• Přísné dodržování pokynů lékaře — léky nejvyšší úrovně a nejnovější léky jsou k ničemu, pokud je člověk odmítá užívat. Přísné dodržování pokynů lékaře je proto klíčem k úspěchu.

Důležitými faktory pro zotavení jsou také optimismus, sebevědomí a chuť do života. Výzkumy ukazují, že dobrý mentální postoj zvyšuje vaše šance porazit jakoukoli nemoc, včetně rakoviny. Naopak, úzkost, deprese, obavy a apatie zvyšují pravděpodobnost smutného výsledku.

To neznamená, že všichni optimisté přežijí rakovinu a všichni pesimisté zemřou. Dobrá nálada však zvyšuje pravděpodobnost úspěšné léčby. Pokud se budete řídit radami svého lékaře, samozřejmě.

Proč prostě nemůžeš vyříznout nádor?

Je to možné a v mnoha případech docela úspěšně. Zejména při včasném záchytu rakoviny a nekomplikovaných nádorů.

V těle však nejsou jasné hranice mezi zdravou a rakovinnou tkání, a tak se chirurgové snaží nádor odstranit s rezervou. Tato rezerva není vždy k dispozici: nádor může být umístěn na těžko dostupných místech a dotýkat se životně důležitých tkání.

Ve složitých situacích se využívá komplexní přístup, např. chirurgie (klasická, minimálně invazivní, laserová, elektro- nebo kryochirurgie), dále rentgenová či chemoterapie.

Pokud nelze nádor odstranit nebo dobře reaguje na neinvazivní metody, lze od operace upustit ve prospěch rentgenu nebo chemoterapie.

Navzdory veškerému triumfu medicíny má rakovina své vlastní „eso v rukávu“: může kdykoli metastázovat. Zhruba řečeno, v době vyšetření pacient nemusí mít metastázy, ale za půl hodiny se do krevního oběhu dostanou první rakovinné buňky. Proto je po operaci často předepsána další léčba, aby se konsolidovaly výsledky.

Může rakovina zmizet sama?

V extrémně vzácných případech může, toto se nazývá spontánní remise. Tento termín se používá jak v případě, že pro pacienta neexistuje žádná léčba, tak v případě, kdy je léčba nedostatečná. Například když člověk místo předepsané operace nebo chemoterapie začne pít heřmánkový čaj (ne, heřmánkový čaj nemá prokázaný protirakovinný účinek, použili jsme ho jako příklad).

Bohužel případy spontánního vyléčení rakoviny jsou tak vzácné, že se na ně nelze spolehnout. Je to jako vyhrát milion dolarů v loterii dvakrát za sebou – s tou představou se dá žít, ale téměř jistě to nepovede k úspěchu.

Co je remise rakoviny?

V obecném smyslu je remise stav, kdy nejsou žádné příznaky onemocnění, ale v těle je přítomna.

Totéž se říká o rakovině: protože rakovinné buňky jsou extrémně malé, nelze je vždy vidět ani pomocí nejmodernějších metod. Pokud po léčbě není nádor nalezen žádnou z vyšetřovacích metod, pak hovoříme o kompletní remisi.

Remise může trvat týdny, měsíce nebo roky. Rakovina se nemusí nikdy vrátit. Ale je možné, že nějaké maligní buňky zůstanou, ale nelze je detekovat. Mohou „spát“ dlouhou dobu – měsíce nebo roky – a pak něco spustí jejich rozdělení. A pak se rakovina vrátí. Tomu se říká recidiva onemocnění.

Jaká je míra přežití?

Míra přežití ukazuje procento lidí, kteří byli diagnostikováni s rakovinou, ale žijí nějakou dobu po diagnóze nebo léčbě. Běžně používané jsou jednoleté a pětileté míry přežití, což je počet lidí, kteří jsou naživu 1 rok nebo 5 let po diagnóze nebo zahájení léčby rakoviny.

Méně časté jsou 10leté a 15leté míry přežití. V tom smyslu, že pokud člověk žije 5 let po léčbě rakoviny, tak ho většinou nádor dále netrápí.

Může se rakovina vrátit?

Možná. Čím agresivnější je maligní novotvar, to znamená, že čím rychleji rostl a šířil se po těle, tím vyšší je šance na jeho opakování.

Pokud má člověk sklony k nádorům, žije či pracuje v kontaktu s karcinogeny (látky způsobující rakovinu), nebo části nádoru nebo jeho metastázy zůstávají v těle, může se rakovina vrátit.

Jak se vyhnout rakovině?

Zdravý životní styl zvýší vaše šance na úspěšný boj s jakýmkoli typem rakoviny:

• Udržujte svou tělesnou hmotnost v normálních mezích — k určení své normy použijte jakoukoli online kalkulačku indexu tělesné hmotnosti (BMI).
• Zvyšte množství čerstvou zeleninu a ovoce ve stravě.
• S červeným masem to nepřehánějte – vybírejte nízkotučné druhy, nebo ještě lépe ryby.
• Snižte spotřebu zpracovaných potravin – uzeniny, párky, polotovary a další kulinářské výrobky.
• Dopřejte si nějakou dobrotua nekrmte se jimi – hamburgery, sushi, pizza, shawarma, chipsy, slané oříšky, suché svačiny, cukroví, dorty, sladké limonády a další „dobroty“ by neměly nahrazovat normální, výživné jídlo.
• Pravidelně se hýbejte — kdykoli je to možné, chodit, běhat, jezdit na kole, plavat, cvičit v tělocvičně, pracovat na zahradě.
• „Nespalujte“ se na slunci – používejte ochrannou kosmetiku, stín nebo světlý, uzavřený oděv.
• Vzdát se špatných návyků.

Takové rady zní velmi nudně, stejně jako pokyny lékaře pro všechny příležitosti. Bohužel je to dodnes jediná známá a ověřená metoda prevence rakoviny. Nedává 100% záruku, ale nemáte jinou možnost.

Doporučujeme také jednou ročně absolvovat zdravotní prohlídku – absolvovat základní vyšetření pro zjištění a rychlé řešení zdravotních problémů.

A co vitamíny a doplňky stravy?

Není dostatek důkazů, že užívání (multi)vitamínů a minerálů může zabránit rakovině. Totéž platí pro jakékoli potravinářské přídatné látky.

Na internetu můžete najít spoustu článků v jakémkoli jazyce, které říkají „8 nejlepších doplňků stravy pro prevenci rakoviny“. Ani jeden doplněk stravy však nezachránil jediného člověka před rakovinou. Doplněk stravy může doplnit váš jídelníček, ale neřeší vaše zdravotní problémy. To je mimochodem většinou napsáno malým písmem na obalu.

Když vyroste nádor, který nebyl dostatečně nebo včas léčen, u značného počtu pacientů se vyvinou sekundární nádorové uzliny v blízkých i vzdálených orgánech – metastázy.

Metastázy maligního nádoru toto onemocnění v pozdějších stadiích často komplikují. V některých případech však nádory již v raném stadiu tvoří mikroskopické metastázy v blízkých nebo vzdálených lymfatických uzlinách nebo orgánech. K přeměně těchto mikroskopických ložisek na klinicky detekovatelné metastázy nedochází vždy nebo může dojít až dlouho po radikální léčbě.

Výzkumy ukazují, že zavedení maligních buněk do blízkých nebo vzdálených orgánů nemusí nutně vést ke vzniku metastatického nádoru. Ve vzdálených orgánech a tkáních byly nalezeny zcela životaschopné nádorové buňky bez růstu. K rozvoji metastáz nemusí dojít v důsledku obecné nebo lokální rezistence tkání a jejich imunitních ochranných vlastností.

Recidiva a metastázy zhoubných nádorů — závažná komplikace, pro život pacienta nebezpečnější než primární nádor. Včasné odhalení těchto komplikací a specializovaná léčba jsou hlavním způsobem, jak zlepšit délku života onkologických pacientů.

Experimentální studie, klinická pozorování a statistická data to odhalují frekvence a charakteristiky recidivy a metastáz u pacientů se zhoubnými nádory stanovení prognózy onemocnění, závisí na řadě spolehlivých faktů.

I. Od stadia nádoru až po zahájení specializované léčby. U onkologických pacientů, kteří podstoupili radikální léčbu v I. stadiu, kdy rakovinné buňky ještě nepřekonaly ochrannou tkáňovou bariéru a nepronikly do lymfatických nebo krevních cév, není třeba se obávat relapsu nebo metastázy. Ale to je teoretické. Je obtížné s přesností určit skutečné šíření nádorového procesu: zda jednotlivé rakovinné buňky pronikly lymfatickými cestami a zda překročily hranici excize nebo radiační expozice. Proto všichni, kteří absolvovali radikální léčbu, podléhají po dobu prvních 2 let povinným prohlídkám každé 3 měsíce.

II. V závislosti na lokalizaci nádoru. Trvalého uzdravení dosáhne průměrně 70–80 % pacientů s karcinomem kůže, ve stadiu I 100 %. Lokalizace nádoru ovlivňuje nejen frekvenci metastáz, ale především lokalizaci metastáz. Zhoubný nádor análního rekta tedy může metastázovat do tříselných lymfatických uzlin; nádory středních a horních ampulárních úseků – nahoru do mezenteria a do lymfatických uzlin pánevní tkáně; rakovina prostaty – do kosterního systému (pánev, křížová kost, páteř). Pokud je nádor prsu lokalizován ve vnitřním kvadrantu, může být prognóza horší, než když je lokalizován ve zevním kvadrantu atp.

III. Od formy nádorového bujení a histologické struktury nádoru. Povrchové formy rakoviny kůže rostou velmi pomalu, bez metastáz po mnoho let. Infiltrativní nádory rychle rostou a časně metastazují. Nejnepříznivější výsledky léčby pro pacienty s rakovinou plic jsou pozorovány u málo diferencovaných forem rakoviny. U melanomu jsou pozorovány rychlé metastázy a rychlý růst metastáz. Exofytické nádory gastrointestinálního traktu (polypoidní, houbovitého tvaru) jsou méně zhoubné než infiltrativní formy téhož orgánu.

IV. Z povahy a rozsahu provedené radikální léčby. Příznivější výsledky léčby jsou pozorovány u kombinovaných metod.

V. Od věku pacientů. Je známo, že u mladých lidí se relapsy a metastázy zhoubných nádorů rozvíjejí dříve a jsou závažnější než u starších lidí.

K vyřešení tohoto problému zajištění včasného záchytu případných relapsů a metastáz je nutné mít spolehlivé informace o výše uvedených bodech, které určují prognózu onemocnění.

Rozlišujte následující dráhy metastáz zhoubné nádory: lymfogenní, hematogenní a smíšené.

Lymfatická dráha — když jsou nádorové buňky, které pronikly do lymfatické cévy, přenášeny lymfatickým tokem do nejbližších (regionálních) nebo vzdálených lymfatických uzlin. Zhoubné nádory vnitřních orgánů: jícnu, žaludku, tlustého střeva, hrtanu, děložního čípku – často touto cestou metastázují do lymfatických uzlin.

Hematogenní cesta — když nádorové buňky pronikají do krevní cévy a jsou proudem krve přenášeny do jiných orgánů (plíce, játra, kosterní kosti atd.). Takto metastazují zhoubné nádory lymfatické a krvetvorné tkáně, sarkom, hypernefrom, chorioepiteliom.

Většina zhoubných nádorů: prsní žlázy, štítné žlázy, plic, průdušek a vaječníků – je však schopna metastázovat jak lymfogenně, tak hematogenně ve stejné míře.

U maligních nádorů dutiny břišní (žaludku) a dutiny pánevní (vaječníků) se proces šíří pobřišnicí ve formě malých „prachových“ metastáz s rozvojem hemoragického výpotku – ascitu.

Lymfogenní cesta metastázy produkuje častěji regionální metastázy, zatímco hematogenní cesta vede ke vzniku vzdálených metastáz ve vzdálených orgánech. Cesty lymfogenních metastáz většiny maligních novotvarů jsou dobře studovány. Oblasti akumulace lymfogenních metastáz většiny maligních nádorů jsou známé a lze je vyšetřit. To usnadňuje jejich včasné rozpoznání a včasnou léčbu pacientů.

Oblast krku a její mízní uzliny jsou sběračem, který sbírá lymfu nejen z orgánů hlavy, hrudníku a horních končetin, ale také přes hrudní kanál z orgánů dutiny břišní, trupu a dolních končetin. Existuje určitý vzorec určený topografií (průběhem) lymfatických cest. Zhoubné nádory dolního rtu, přední části jazyka a dutiny ústní a horní čelisti metastazují především do submentálních a submandibulárních lymfatických uzlin. Nádory zadních částí jazyka, patra úst, hltanu, hrtanu, štítné žlázy – v lymfatických uzlinách podél cévně-nervového svazku krku. Nádory mléčné žlázy a plic metastazují do nadklíčkové oblasti, do lymfatických uzlin umístěných mimo m. sternocleidomastoideus. Nádory dutiny břišní metastazují do nadklíčkové oblasti, do lymfatických uzlin umístěných mediálně od m. sternocleidomastoideus, mezi a za jeho nohama. Vzor metastázování rakoviny žaludku do určitých lokalizací lymfatických uzlin vedl ke vzniku speciálních termínů. Například: metastázy do lymfatických uzlin levé nadklíčkové oblasti se nazývají „Virchowovy“, metastázy do vaječníků se nazývají „Krukenbergovy“, metastázy do Douglasova prostoru se nazývají „Schnitzlerovy“.

Důkladné vyšetření lymfatických uzlin je povinná u každého vyšetření onkologického pacienta.

Druhým místem, kde se koncentrují lymfatické uzliny, ve kterých se tvoří metastázy, je axilární oblast. Axilární lymfatické uzliny se pečlivě vyšetřují u zhoubných nádorů mléčné žlázy, zhoubných nádorů kůže horních končetin a trupu.

Metastázy z maligních nádorů dolních končetin, sakrogluteální oblasti a zevního genitálu jsou lokalizovány v tříselných lymfatických uzlinách. Jsou také předmětem pečlivého vyšetřování.

Hematogenní metastázy jsou na rozdíl od lymfogenních metastáz obvykle vzdálené a mnohočetné. Hematogenní metastázy se častěji nacházejí v plicích pacientů se zhoubnými nádory mléčné žlázy, ledvin, vaječníků, kostí a sarkomů měkkých tkání. Rentgenové vyšetření plic je při vyšetření onkologického pacienta stejně povinné jako vyšetření stavu mízních uzlin.

Játra jsou místem tvorby metastáz, jak lymfogenních, tak hematogenních, zejména u maligních nádorů žaludku, konečníku, ledvin a plic.

Recidiva maligního nádoru – jedná se o obnovení maligního růstu na stejném místě z nádorových buněk zbývajících po léčbě.

Recidivy zhoubných nádorů vznikají z jednotlivých, i jednotlivých nádorových buněk, které nebyly odstraněny během operace nebo zničeny radiační terapií. Do jisté míry ukazují na nedokonalost provedené radikální léčby, ale ne vždy, protože růst maligního nádoru ve vzácných případech začíná z několika primárních ložisek umístěných v různých částech jednoho orgánu (primární multiplicita).

Relapsy jsou detekovány pečlivým vyšetřením oblasti chirurgického zákroku nebo radiační terapie (umístění nádoru). V případě zrakové lokalizace se tak děje prohlídkou, někdy za pomoci lupy, digitálním vyšetřením, diagnostickou punkcí podezřelé oblasti nebo vyšetřením otisku. V případě vnitřních lokalizací se provádí laboratorní, RTG a endoskopické vyšetření. Moderní fibroendoskopické přístroje umožňují vyšetřit celou sliznici žaludku a tlustého střeva, odebrat stěr z podezřelého místa na cytologické vyšetření nebo kousek tkáně na histologické vyšetření. V nejasných případech je pacient hospitalizován ve specializované nemocnici k objasnění problematiky relapsu.

Výskyt recidivy maligního nádoru nebo metastatického uzlu není vždy asymptomatický.

Pacienti si často všimnou vytvoření uzlu na neobvyklém místě nebo obnovení předchozích příznaků, ale často se snaží vyhnout rušivým podezřením a myšlenkám a odkládají návštěvu onkologa. Nejen onkologové, ale i příbuzní a přátelé pacienta si u něj mohou všimnout změn, které vyžadují neplánované vyšetření onkologem: výskyt slabosti, anémie nebo bezdůvodné duševní deprese. Recidivy nádorů v určitých lokalizacích nebo výskyt metastatických uzlin v určitých oblastech jsou doprovázeny řadou charakteristických znaků, které vyžadují naléhavou konzultaci s onkologem. Například: recidiva nádoru mediastina nebo hlubokého metastatického uzlu na krku u pacienta se zhoubným nádorem plic, mediastinum způsobuje kompresi cervikálního úseku sympatického kmene, což vede k zúžení oční štěrbiny, recesi oční bulvy a zúžení zornice příslušné strany (Bernard-Hornerův syndrom).

Výskyt a progrese edému horní končetiny u pacientky po radikální léčbě maligního nádoru mléčné žlázy není vždy důsledkem zjizvení axilární tkáně; To může být příznakem metastatického růstu v lymfatických uzlinách axilární oblasti. Objevení se takového příznaku na dolní končetině u pacientky, která podstoupila radikální léčbu maligního nádoru děložního čípku, by mělo vyvolat podezření na relaps nebo metastázu.

Změna hlasu, výskyt chrapotu nebo šeptané řeči doprovází výskyt metastáz u pacientů, kteří podstoupili léčbu zhoubných nádorů jícnu, plic, štítné žlázy, v důsledku tlaku z metastatického uzlu na zvratný nerv.

Přetrvávající lokalizovaná bolest v páteři, pánevních nebo tubulárních kostech, kterou pacienti považují za radikulitidu nebo revmatickou, může být známkou metastáz, pokud se objeví u pacientů, kteří měli maligní nádor mléčné žlázy, plic, štítné žlázy nebo prostaty.

Důvodem k obavám by měl být také výskyt mírného zažloutnutí skléry u pacienta po radikální léčbě nádoru gastrointestinálního traktu, plic nebo ledvin, výskyt jakékoli lymfatické uzliny v oblasti možné lokalizace metastázy pro tento nádor nebo vykazující tendenci k růstu.