Pyogenní granulom | Webové stránky dermatovenerologa Betechtina M. S.

Pyogenní granulom (botryomykom, lobulární kapilární hemangiom) je poměrně častá benigní cévní formace kůže a sliznic, jejíž skutečná příčina není plně prozkoumána.

Trauma bylo dlouho považováno za primární příčinu PH, ale jedna velká studie zjistila, že pouze 7 % pacientů s PH mělo v anamnéze předchozí trauma. Existují publikace o výskytu PG na névu flammeus nebo angiomu pavouka, stejně jako po ošetření třešňových angiomů a skvrn od portského vína barvivovým laserem. Existují případy, kdy systémové retinoidy (nejčastěji isotretinoin) vyvolaly vyrážky podobné PG. V současné praxi se při použití nízkých počátečních dávek isotretinoinu tento jev stal vzácným. Kromě isotretinoinu existují ojedinělé zprávy o souvislosti mezi PG a léčbou acitretinem a topickými retinoidy. Rozvoj PG, především na palcích, je spojen s antiretrovirovou terapií. Periunguální PG se objevují 2 měsíce po zahájení léčby maligních nádorů inhibitory receptoru epidermálního růstového faktoru. Paronychie a PG byly popsány až ve 24 % případů léčených panitumumabem. Mezi další antineoplastika související s rozvojem PG patří 5-fluorouracil, jeho proléčivo kapecitabin, mitoxantron (anthracendion), taxany docetaxel a paklitaxel, inhibitory mTOR a vemurafenib. Výskyt PG byl popsán také při použití cyklosporinu, erytropoetinu, levothyroxinu, anti-CD20 protilátek a tumor nekrotizujícího faktoru alfa.

Přesný mechanismus, kterým se pyogenní granulom vyvíjí, není znám. Ke vzniku tohoto nádoru přispívá trauma, hormonální vlivy, některá léčiva, viry, preexistující cévní malformace, produkce angiogenních růstových faktorů a cytogenetické abnormality. Na molekulární úrovni dochází během vývoje nádoru k expresi transkripčních faktorů P-ATF2 a STAT3. Markery angiogeneze u pyogenních granulomů zahrnují expresi endoteliální NO syntázy, CD34 a CD105/endoglin. COX-2 a IL-2 se podílejí na vývoji orálního PG. V PG byly také detekovány mutace BRAF a RAS, což ukazuje na skutečný, spíše než reaktivní neoplastický proces.

Epidemiologie (údaje z USA)

Typický PG není vzácný nádor. U dětí se PG vyskytuje u 0,5 % všech kožních uzlů, které vedou k návštěvě lékaře. Varianta nádoru spojená s těhotenstvím se vyskytuje u 5 % těhotných žen. Neexistují žádné rasové rozdíly. PG se vyskytuje se stejnou frekvencí u mužů a žen, ačkoli vyrážky v ústech se u žen vyskytují dvakrát častěji, pravděpodobně kvůli PG během těhotenství. Pyogenní granulomy jsou vzácné u dětí do 2 měsíců věku, průměrný věk nástupu PG u dětí je 6 let. Obecně platí, že vrcholný věk pro nástup kožní vyrážky je druhá dekáda života. Výskyt PG, kromě těch vyrážek, které se objevují během těhotenství, lineárně klesá s věkem.

PG je benigní formace, nicméně diskomfort a krvácení mohou být někdy docela významné. Ten může ve vzácných případech vést k anémii. PG se může opakovat bez ohledu na způsob léčby. Mezi chirurgickými přístupy má úplné odstranění nejnižší míru recidivy (2,94 %). Léze, které se po chirurgické excizi opakují, mají vysokou míru následné recidivy. V jednom klinickém případě bylo příčinou perzistující recidivující PG nezjištěné cizí těleso.

Pacienti s pyogenním granulomem si typicky stěžují na nebolestivý, lesklý, červený útvar, který spontánně krvácí a/nebo způsobuje nepohodlí. Při rozhovoru s pacientem může být odhaleno předchozí trauma nebo zánět kůže. Nejčastěji postiženými oblastmi jsou hlava, krk, prsty a horní část těla. Solitární (osamocený) pyogenní granulom rychle roste a své maximální velikosti dosáhne za několik týdnů. Typický solitární PG je jasně červený, křehký uzlík nebo uzel od několika mm do několika cm, s vlhkým povrchem a epiteliálním okrajem na bázi. Průměrná velikost je 6,5 mm, i když v místě jizvy u pacienta s HIV byl popsán obří PG o průměru 25 cm. Krvácení, eroze, ulcerace a hnisání PG jsou poměrně časté. Neléčená PG postupně atrofuje, stává se fibromatózní a pomalu regreduje. Regresivní nádor se jeví jako měkký fibrom.

V případě lézí dutiny ústní jsou PG nejčastěji lokalizovány na dásních, rtech a jazyku. A to je nejčastěji pozorováno ve 2. a 3. trimestru těhotenství nebo na pozadí užívání perorální antikoncepce a hormonální substituční terapie.

Vzácné formy PG: 1) eruptivní diseminované PG se rozvíjejí jako projev přecitlivělosti na léky a po popáleninách, vč. sluneční; 2) PG se satelitem se nejčastěji objevuje na těle v blízkosti lopatky; 3) subkutánní typ se nejčastěji nachází na paži; 3) vzácná intravenózní varianta PG se může projevit jako vaskulární polypy krku a paží.

V případě nejasného klinického obrazu a pochybností o konečné diagnóze je nutné použít histologický rozbor k vyloučení řady onemocnění, včetně angioendoteliomu, angiosarkomu, hemangioendoteliomu, Barre-Massonova tumoru, Spitzova névu, všívaného kapilárního hemangiomu (Nakagawa angioblastom), cizího tělesa, neurofibromu, kožního případu je také potvrzeno, kožní případ přetrvávající vyrážky.

Ve složitých situacích se k diagnostice podkožního PG používá ultrazvuk a počítačová tomografie. Vzorek pro histologickou analýzu se získá holením a biopsií děrováním, excizí skalpelem, odstraněním rádiových vln nebo odstraněním laserem.

Histopatologické znaky u všech variant PG jsou podobné. Časné léze připomínají granulační tkáň (četné kapiláry a venuly umístěné radiálně k povrchu kůže mezi edematózním stromatem obsahujícím smíšený zánětlivý infiltrát). Zralá polypoidní léze je fibromyxoidní stroma, které rozděluje lézi na lalůčky. Popis PG může zahrnovat erozivní a ulcerativní povrchové změny, povrchovou reepitelizaci a periferní hyperplastický adnexální epiteloidní lem. Regresivní pyogenní granulom obsahuje výraznou fibrózu.

Extramedulární hematopoézu pozorujeme u 10 % PH. Lze také detekovat expresi Wilmsova tumorového proteinu 1, který je charakteristický pro vaskulární proliferaci, která zahrnuje PG. Endoteliální imunohistochemická exprese GLUT1 bude negativní (používá se pro diferenciální diagnostiku s infantilním hemangiomem). Intravenózní verze PG má menší lobulaci a je spojena se stěnou žíly stopkou.

Nejběžnějším léčebným přístupem je odstranění PG. Toho lze dosáhnout chirurgickou excizí, odstraněním rádiových vln a odstraněním laserem s očekáváním, že odstraněná léze bude odeslána k histologické analýze. Mezi chirurgickými přístupy vykazuje kompletní excize nejnižší míru recidivy (2,94 %). U velkých PG nebo složitých oblastí může být možností embolizace. Účinné pro PG je také bandážování báze a kryodestrukce.

Pokud se nádor vyvine během těhotenství, může se po porodu vyřešit sám. Po odstranění v těhotenství je míra recidivy vyšší, a proto někteří odborníci doporučují odstranění po porodu. Pokud se PG vyvine během užívání léků, PG se může snížit, když se léky vysadí (vhodnost toho se posuzuje v každém konkrétním případě).

V posledních letech byly pro léčbu PG navrženy nechirurgické metody. V léčbě PG kůže a sliznic se úspěšně používají lokální i systémové beta-adrenergní blokátory. Lokální imichimodový krém a alitretinoinový gel také prokázaly úspěch v léčbě PG. Turečtí odborníci popisují léčbu pacienta s více PG perorálním podáním erytromycinu. Používají se také injekce sklerotizujících látek, chemická kauterizace dusičnanem stříbrným, aplikace fenolu na periunguální tumory a fotodynamická terapie kyselinou 5-aminolevulinovou.

PG se satelitózou a recidivující PG po chirurgické léčbě pozitivně reagují na intralezionální a systémové podávání steroidů. Je popsán případ recidivující obří palmární PG, která vymizela po intralezionálních injekcích bleomycinu.