Svědění kůže v ordinaci praktického lékaře | Skvorcov | Kvalitní klinická praxe

Svědění (pruritus) je jednou z nejčastějších kožních potíží. A tento problém je klíčový nejen v dermatologii. Svědění kůže má velký význam při včasné diagnostice somatických onemocnění. Vývoj svědění kůže jako příznak neurosomatické patologie je možný i v přítomnosti subklinických, latentních, asymptomatických forem. Mezi intenzitou svědění a závažností celkového onemocnění však neexistuje přímá úměra. Svědění často předchází onemocnění. Chronické svědění, stejně jako bolest, může výrazně ovlivnit celkový stav pacienta a v extrémních případech vést až k hrozbě sebevraždy.

Zveřejnění střetu zájmů:

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Informace o článku:

Uloženo (datum): 05.06.2018

Všichni autoři si přečetli a schválili konečný rukopis článku.

Informace o recenzi:

Quality Clinical Practice děkuje anonymnímu recenzentovi(ům) za jejich příspěvek k posouzení této práce.

Komentář redakce:

V případě nesrovnalostí v textu nebo nesrovnalostí ve formátování mezi pdf verzí článku a jeho html verzí má přednost verze pdf.

Pro citaci:

Skvortsov V.V., Orlov O.V. Svědění kůže v ordinaci praktického lékaře. Kvalitní klinická praxe. 2010;(1):98-100.

Svědění je subjektivní pocit, který způsobuje reflexní poškrábání nebo odhození dráždivé látky, charakteristické pro kůži a méně často pro sliznice. Rozlišuje se svědění fyziologické (normální, vznikající jako odpověď na adekvátní podráždění, např. kousnutí hmyzem) a svědění patologické, které se také vyvíjí v reakci na působení pruritogenů, ale za podmínek změněné reaktivity nervového systému.

Akutní záchvaty patologického svědění jsou často spojeny se zvýšenou citlivostí na potravinové nebo lékové alergeny. Chronické patologické svědění může být způsobeno autointoxikací, ke které dochází při onemocněních jater, trávicího traktu, metabolismu apod. Svědění kůže může působit jako příznak řady dermatóz (Duhringova choroba, kopřivka, atopická dermatitida, svrab aj.), ale může být i monosymptomem. Svědění je často jedním z časných příznaků onemocnění krvetvorných orgánů, maligních novotvarů, endokrinních, nervových a psychických onemocnění [2, 4, 6].

Svědění je klasifikováno podle stupně prevalence – lokalizované (omezeno na určité oblasti kůže) a difuzní (generalizované), podle intenzity (posuzováno podle následků traumatu kůže při škrábání) – biopsie a nebipsie (svědění-parestézie a migrační svědění). V důsledku škrábání se na kůži mohou vyvinout exkoriace (lineární krusty), krvavé krusty, pigmentace a lichenifikace. V důsledku škrábání se může sekundárně vyvinout pyodermie (impetigo, folikulitida, furuncles).

Generalizovaný pruritus je častým a významným problémem z hlediska diferenciální diagnostiky. Vzhledem k tomu, že může vycházet z tak triviálních faktorů, jako je suchá kůže, nebo tak závažných, jako je skrytý lymfom či endokrinní poruchy, vyžaduje analýza stavu pacienta stěžujícího si na svědění klinické myšlení na stejné úrovni jako znalosti a dovednosti ve vyšetřování kožních projevů. Ve většině případů nemá svědění žádné specifické příznaky, které by umožnily diagnostikovat konkrétní celkové onemocnění, jako je obstrukční žloutenka, hypertyreóza nebo lymfom. Ke stanovení diagnózy musí klinik použít anamnézu, klinické a laboratorní testy [1–3].

Patogeneze. U svědění a bolesti jsou neuroanatomické dráhy pro vedení vzruchu běžné, ale smyslové znaky jsou odlišné. Volná nervová zakončení, která působí jako receptory pro svědění, se nacházejí v papilární vrstvě dermis, blízko dermoepidermálního okraje, a nejsou specifická. Na periferních a centrálních mechanismech svědění se podílí řada rozpustných mediátorů. Histamin, trypsin, proteázy a žlučové soli způsobují svědění při intravenózním podání. Prostaglandin E snižuje práh pro výskyt svědění působením histaminu i papainu. V zanícené kůži se zvyšuje obsah prostaglandinů a mohou tak určovat intenzitu svědění u zánětlivých dermatóz. Na vnímání svědění se podílejí opiátové peptidy a receptory centrálního nervového systému [4, 5].

Klinika. Svědění kůže může být příznakem velkého množství onemocnění. U pacientů trpících svěděním se na pozadí zjevných kožních změn v podobě např. váčků a papul obvykle zjistí primární dermatologické onemocnění. Pro diagnostiku je často nutné použít speciální metody v dermatologii, zejména kožní biopsii.

Pacienti se svěděním, ale bez zjevné kožní vyrážky, s nebo bez známek neustálého škrábání (exkoriace) a tření (lichenifikace, leštěné nehty), představují diagnostický problém. Nejprve je třeba se pokusit identifikovat primární léze a určité známky primárního kožního onemocnění [1, 4].

Stavy, kdy generalizované svědění nemusí být doprovázeno kožními lézemi:

1. metabolické a endokrinní poruchy (hypertyreóza, diabetes mellitus, karcinoidní syndrom);
2. maligní novotvary (lymfom a leukémie, rakovina břišních orgánů, nádory CNS, mnohočetný myelom, mycosis fungoides);
3. medikamentózní léčba (opiové deriváty, subklinická citlivost na léky);
4. invaze (pedikulóza, svrab, nematodóza, onchocerciáza, askarióza, trichinelóza, některé zoonózy);
5. onemocnění ledvin (chronické selhání ledvin);
6. krevní onemocnění (erytrémie, paraproteinémie, anémie z nedostatku železa);
7. onemocnění jater (intra- nebo extrahepatální cholestáza, těhotenství [intrahepatální cholestáza odeznívá po porodu]);
8. psychogenní stavy (přechodná období emočního stresu), přetrvávající (parazitózní mánie), psychogenní svědění, neurotické exkoriace);
9. různé stavy (suchá kůže (xeróza), senilní svědění, mastocytóza, těhotenství) [2, 4, 5].

Psychogenní svědění jako reakce na stres se sice vyskytuje, ale tato diagnóza by měla být považována za výjimečnou, protože samotný záchvat intenzivního svědění má charakter stresu. Zpravidla je pozorován u pacientů starších 40 let, častěji u žen. Tento typ svědění je často pociťován na pokožce hlavy (hmatová halucinóza ve formě stížností na zřetelné pocity lezení, kousnutí hmyzem atd.) a mohou být doprovázeny dalšími stížnostmi na nepříjemné pocity ve formě hořké chuti v ústech nebo pocitu pálení na jazyku. Někteří pacienti jsou přesvědčeni, že příčinou svědění jsou paraziti, kteří se dostali do kůže a jsou pro ně a pro lékaře neviditelní. V tomto případě může pacient škrábat kůži, až se stane ulcerací a věřit, že svědění zmizelo v důsledku odstranění parazita nebo mikroba.

Až 90 % pacientů s chronickým selháním ledvin si stěžuje na svědění. Většinu těchto pacientů zvláště obtěžuje svědění během hemodialýzy nebo bezprostředně po ní.

Výskyt generalizovaného svědění u některých pacientů s diabetes mellitus se vysvětluje snížením prahu vnímání. Intenzita svědění nekoreluje se závažností základního onemocnění. Při diabetické neuropatii se může objevit svědění pokožky hlavy, které se snižuje s normalizací hladiny glykémie.

Svědění způsobené suchou pokožkou je běžné u starších lidí. Někdy se u některých z nich při absenci zjevné suché kůže vyvine celkové svědění, které nelze vysvětlit emočním stresem nebo základním obecným nebo kožním onemocněním. Toto takzvané stařecké svědění se obvykle zhorší, když se pacient svlékne. Nejčastěji začíná v jedné oblasti, zejména na zádech, a poté se šíří po celém těle. Příčinou stařeckého svědění může být těžká ateroskleróza, hypofunkce endokrinní žlázy, střevní dysfunkce atd. Diagnózu „stařeckého svědění“ lze stanovit až po důkladném vyšetření pacienta.

Psychogenní ani stařecké svědění není doprovázeno nespavostí. Zvláštní a významnou příčinou svědění bez viditelných vyrážek může být reakce na léky, jako je kyselina acetylsalicylová, opiové přípravky a jejich deriváty, chinidin. Některé léky (chlorpromazin) mohou způsobit svědění v důsledku cholestázy.

Generalizované svědění je často prvním projevem hypertrofické biliární cirhózy jater a někdy se objevuje mnoho měsíců před rozvojem žloutenky. Může být také prvním projevem lymfomu, vzácně i rakoviny. Svědění může začít náhle a být velmi intenzivní. Často se objevuje nejprve na palmárním a plantárním povrchu. Stav je často zmírněn perorálním podáním cholestyraminu [2, 4–6].

Diagnostika. Hlavním úkolem lékaře je určit etiologii svědění, jejíž úspěch určuje výsledek terapie. Je důležité si pamatovat, že svědění kůže je symptom, nikoli nemoc nebo diagnóza.

Pokud po odběru anamnézy a vyšetření pacientky (včetně rektálního a gynekologického vyšetření) zůstává diagnóza nejasná, je třeba provést rutinní diagnostické testy:

• klinický krevní test, ESR;
• obecný rozbor moči se stanovením bílkovin, cukru, sedimentu;
• biochemický krevní test:

= funkční jaterní testy – ALT, bilirubin, alkalická fosfatáza;

= hladina glukózy nalačno;

= hladina močoviny, kyseliny močové, kreatininu, kyselé fosfatázy;

= stanovení celkových bílkovin a bílkovinných frakcí;

= hladina železa v séru a kapacita vázat železo, saturace červených krvinek železem;

• analýza výkalů na okultní krev, helminty a jejich vajíčka;
• rentgen hrudníku;
• funkční vyšetření štítné žlázy, hladina tyroxinu [2, 3].

V případě potřeby bude nutné důkladnější vyšetření pacienta trpícího svěděním:

1. vyloučení onemocnění jater: ultrazvuk, skenování, biopsie jater;
2. vyloučení onemocnění ledvin: pyelografie, radioizotopové vyšetření, biopsie ledvin;
3. vyloučení krevních chorob: hladina železa v séru, vit. úroveň. Sérový B12 a folát, sternální punkce, biopsie lymfatických uzlin, radiografie páteře a kostí, lymfangiografie břišních lymfatických uzlin;
4. vyloučení zhoubných nádorů vnitřních orgánů: ultrazvuk dutiny břišní a pánve, baryová irrigografie, rentgen žaludku s kontrolou evakuace baryové suspenze, FGDS, bronchoskopie, skenování jater, radiografie páteře a kostí, diagnostická laparotomie;
5. vyloučení autoimunitních onemocnění: stanovení antinukleárního faktoru, elektroforéza sérových proteinů, latexový test, stanovení protilátek proti mitochondriím;
6. vyloučení neurologických a psychických onemocnění: vyšetření mozkomíšního moku, psychiatrické vyšetření [4-6].

Antipruritická terapie. Složitost patogeneze a rozmanitost lokálních a systémových příčin, které jsou základem fenoménu svědění, znemožňují jednotný přístup k jeho léčbě. Ke každému typu svědění je nutný diferencovaný a přísně individuální přístup s předepisováním komplexních léčebných režimů.

Hlavním cílem léčby je eliminovat environmentální, fyzické a psychologické faktory, které vyvolávají svědění. Při odběru anamnézy je nutné zjistit od pacienta co nejvíce informací. Za jakých podmínek se jeho kůže svědí nebo svědí?

Mezi nespecifické faktory, které vyvolávají svědění, patří:

• faktory, které způsobují suchou pokožku (použití vysoce aktivních detergentů, intenzivní vytápění místností v zimě);
• mechanické (kontakt s dráždivými látkami, jako je vlna, polyester atd.);
• chemické (například iracionálně používané externí terapeutické prostředky);
• vazodilatátory, stimulanty (alkohol, káva, koření, teplé jídlo);
• tepelné (změny okolní teploty, zejména její zvýšení);
• psychické (stres, úzkost, deprese).

Svědění spojené se suchou pokožkou zmírňují změkčovadla, která obnovují přirozený hydrolipidový film a eliminují podráždění pokožky (například Lipikar Balm).

Lokální anestetika zmírňují svědění, ale často způsobují senzibilizaci.

Při selhání jater působí blahodárně zásyp cholestyraminem, který váže v kůži žlučové soli.

Lokální kortikosteroidy zřídka zmírňují generalizované svědění (při absenci dermatitidy). Mohou však být užitečné pro starší pacienty se suchou kůží – v kombinaci se změkčovadly.

Předepisují se sedativa, trankvilizéry, desenzibilizující látky (thiosíran sodný, přípravky vápníku), antihistaminika, lokální inhibitory kalcineurinu (pimekrolimový krém, takrolimová mast), vitamin B1 a enterosorbenty.

Využívají se fyzioterapeutické léčebné metody: transkutánní nervová stimulace, akupunktura, fototerapie, diadynamické proudy, reflexní laser a magnetoterapie. Indikována je hypnóza [2, 4-6].

Reference

1. .Adaskevich V. P. Diagnostické indexy v dermatologii. — Moskva: Medical Book, 2004. 165 s.: ill.

2. .Buxton P. Dermatologie. Za . z anglického M.: „BINOM Publishing House“, 2006. — 176 s., ill.

3. .Vnitřní nemoci. V 10 knihách. Kniha 2: Přel. z angličtiny/ed. E . Braunwald, K.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf a další. — M .: Medicína . — 1993. — 544 str.: nemocný.

4. .Dermatovenerologie: učebnice. pro studenty vyšší . med. studium . provozovny/[E . IN . Sokolovský, E. R. Arab, K. N . Monakhov a další]; pod . ed. E . IN . Sokolovský. — 2. vyd., přetištěno. — M .: Vydavatelské středisko „Academy“, 2007. — 528 s.

5. Dyadkin V. Yu. Příručka kožních a pohlavních chorob pro praktické lékaře/V. Yu . Strýcova. — Kazaň: Medliteratura, 2006. — 320 sec.

6. .Svědění kůže. Akné. Urogenitální chlamydiová infekce. Edice: Knihovna praktického dermatovenerologa./Ed. E . IN . Sokolovský – Petrohrad: Sotis. — 1998. — 148 s.